Приложение к порядку. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к государственной пенсии лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий

Приложение

к Порядку

                                          Руководителю___________________

                                          _______________________________

                                              (наименование органа СЗН)

                                          _______________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                          от_____________________________

                                          Домашний адрес_________________

                                          _______________________________

                                          Телефон________________________

                                Заявление

     В соответствии с Законом Калининградской  области  "Об  установлении

ежемесячной  доплаты   к   государственной   пенсии   лицам,   признанным

пострадавшими от политических репрессий" прошу установить мне ежемесячную

доплату к назначенной государственной пенсии ____________________________

                                                     (вид пенсии)

     Государственную пенсию получаю в ___________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование органа, выплачивающего пенсию)

     При поступлении на работу обязуюсь сообщить об этом в ______________

____________________________________ в пятидневный срок.

     (наименование органа СЗН)

     Ежемесячную доплату прошу перечислять в отделение Сбербанка N______,

расчетный счет__________________________________________________________.

"_____"_____________2000 год                    _________________________

                                                   (Подпись заявителя)