Приложение. Правила обязательного медицинского страхования граждан Калининградской области

Приложение

к постановлению

Главы администрации области

от 24 декабря 1999 г. N 827

Правила
обязательного медицинского страхования граждан Калининградской области

С изменениями и дополнениями от:

2 февраля 2001 г.

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Калининградской области разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", постановления Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью, постановлений главы администрации (губернатора) области и иных нормативных актов.

1.2. Правила обязательного медицинского страхования регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования и устанавливают общие требования к субъектам обязательного медицинского страхования.

1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории области обеспечивает территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

1.4. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" жителям области гарантируется предоставление медицинских услуг через систему обязательного медицинского страхования в объеме Программы обязательного медицинского страхования населения Калининградской области.

2. Взаимоотношения территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страхователем

2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением, образованным для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи:

- предприятия, учреждения, организации и иные хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности, уплачивающие страховые взносы в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования в установленных законодательством размерах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям и иным определяемым Федеральным законом источникам доходов, из которых осуществляются отчисления на государственное социальное страхование;

- администрация Калининградской области как орган исполнительной власти, обеспечивающий платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения Калининградской области (за исключением жителей г. Калининграда) с учетом Программы обязательного медицинского страхования населения Калининградской области и в пределах средств, предусмотренных в областном бюджете на обязательное медицинское страхование;

- мэрия г. Калининграда как орган местного самоуправления, обеспечивающий платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения г. Калининграда.

2.3. Тарифы страховых взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемые работодателями и иными плательщиками на работающее население, определяются органом представительной власти Российской Федерации по представлению Правительства Российской Федерации.

Размер платежей на неработающее население утверждается главой администрации (губернатором) области ежегодно по представлению территориального фонда обязательного страхования и управления здравоохранения администрации области по согласованию с комитетом по финансам и бюджету администрации области.

2.4. Страхователи, расположенные на территории области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде в течение 30 дней со дня создания или реорганизации хозяйствующего субъекта.

Каждому плательщику страховых взносов (платежей) присваивается регистрационный номер и вручается "Извещение страхователю", подтверждающее факт постановки на учет в территориальном фонде обязательного медицинского страхования с указанием размера и срока уплаты страховых взносов.

2.5. Страхователи обязаны уплачивать страховые взносы (платежи), пени и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан и настоящими Правилами обязательного медицинского страхования.

2.6. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование и страховых взносов должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы обязательного медицинского страхования населения Калининградской области.

2.7. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории области.

3. Взаимоотношения страхователя и страховщика

3.1. Страховой медицинской организацией, осуществляющей обязательное медицинское страхование (далее - "Страховщик"), может выступать юридическое лицо, являющееся самостоятельным хозяйствующим субъектом с любой предусмотренной законодательством Российской Федерации формой собственности и отвечающее следующим требованиям, необходимым для осуществления медицинского страхования. Страховщик должен:

- обладать оплаченным уставным капиталом в размере не менее установленного законодательством Российской Федерации для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование;

- осуществлять свою деятельность на основании лицензии на проведение обязательного медицинского страхования, выдаваемой в установленном порядке Министерством финансов Российской Федерации;

- обеспечить соответствие учредительных документов требованиям гражданского законодательства Российской Федерации;

- организовывать свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях.

Страховая медицинская организация вправе осуществлять деятельность на рынке ценных бумаг в соответствии с законодательством Российской Федерации о ценных бумагах и правах их владельцев.

Страховщики осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

Страховая медицинская организация вправе одновременно осуществлять обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности. На право заниматься каждым видом медицинского страхования Страховщик обязан иметь отдельную лицензию.

3.2. Взаимоотношения Страхователя и Страховщика определяются договором обязательного медицинского страхования. В системе обязательного медицинского страхования предусматриваются договор обязательного медицинского страхования работающих граждан и договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан.

3.3. При заключении договора обязательного медицинского страхования на работающих граждан Страхователь обязан предъявить "Извещение страхователю", выданное при регистрации плательщика страховых взносов в Фонде.

3.4. Договор страхования предусматривает обязательства Страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой обязательного медицинского страхования населения Калининградской области.

3.5. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.6. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.

Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно на основании и в сроки, предусмотренные договором, а также при расторжении договора о финансировании между Страховщиком и Фондом.

Стороны предупреждают о намерении расторгнуть договор не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

3.7. Страхователь обязан:

- при заключении договора обязательного медицинского страхования проверить наличие у Страховщика лицензии на право осуществления обязательного медицинского страхования на территории области, а также потребовать предоставить показатели его финансового состояния и платежеспособности;

- потребовать от Страховщика разъяснений (уточнений) по условиям договора обязательного медицинского страхования;

- сообщать застрахованным информацию о Страховщике и довести до сведения Программу обязательного медицинского страхования населения Калининградской области;

- в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

- дополнять и уточнять сведения о застрахованных лицах, представляемых Страховщику;

- в соответствии с установленной периодичностью представлять Страховщику данные об уволенных (принятых) работниках. К списку уволенных прилагать изъятые полисы обязательного медицинского страхования, а вновь принятых работников обеспечить страховыми полисами;

- при расторжении договора или прекращении его действия возвратить страховые медицинские полисы Страховщику.

3.8. Страхователь имеет право:

- участвовать во всех видах медицинского страхования;

- свободно выбирать Страховщика из числа действующих на территории области;

- осуществлять контроль за выполнением условий договора.

3.9. Страховщик обязан:

- осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

- добросовестно выполнять все условия заключенных договоров и настоящих Правил;

- требовать от Страхователя подтверждения его регистрации в Фонде (наличие "Извещения страхователю");

- осуществлять защиту прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования;

- вести учет договоров обязательного медицинского страхования. С установленной периодичностью, но не реже одного раза в месяц, анализировать изменения и вести учет договоров;

- формировать в программе и структуре Фонда регистры Договоров и застрахованных;

- периодически уточнять численность застрахованных и вносить корректировки по заключенным договорам обязательного медицинского страхования.

3.10. Страховщик имеет право:

- требовать от Страхователя возврата страховых медицинских полисов при расторжении (прекращении) договора;

- запрашивать у Страхователя информацию о показателях здоровья застрахованных в системе обязательного медицинского страхования;

- участвовать в осуществлении профилактических мероприятий по снижению заболеваемости среди застрахованных и других мероприятий по снижению затрат на осуществление Программы обязательного медицинского страхования населения Калининградской области.

4. Взаимоотношения фонда и страховщиков

4.1. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением главы администрации (губернатора) области, заключенными договорами о финансировании обязательного медицинского страхования и Порядком оплаты медицинских услуг, который разрабатывается и утверждается совместным приказом Фонда и управления здравоохранения администрации области, а также Комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение N 1) регулирует взаимоотношения Фонда и Страховщика.

Фонд не имеет права отказать Страховщику в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последнего государственной лицензии на обязательное медицинское страхование, заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы обязательного медицинского страхования населения Калининградской области, а также при условии соответствия Страховщика требованиям, изложенным в п. 3.1 настоящих Правил.

Информация об изменениях:

Постановлением Главы администрации Калининградской области от 2 февраля 2001 г. N 58 в пункт 4.3 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.3. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований настоящих Правил, Приказа управления здравоохранения администрации области и Фонда "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Калининградской области", иных правовых актов, в том числе принимаемых на уровне Фонда, в части оплаты медицинской помощи и защиты прав застрахованных, в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования, Фонд имеет право обратиться в Департамент страхового надзора Минфина Российской Федерации о прекращении действия лицензии на проведение обязательного медицинского страхования.

4.4. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у Страховщика средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы обязательного медицинского страхования населения Калининградской области, он обращается в Фонд за субвенциями.

При установлении Фондом объективных причин для недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд возмещает Страховщику недостающие средства в порядке, установленном Договором о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение N 1).

При установлении Фондом необоснованности получения субвенции или ее использования не по целевому назначению Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.

4.5. При установленном несоответствии Страховщика или организации его работы в системе обязательного медицинского страхования требованиям федеральных законов, нормативно - правовых актов и настоящих Правил Фонд вправе обращаться в соответствующие органы с ходатайством о приостановке действия лицензии или ее аннулировании.

На период приостановления действия лицензии Страховщика по обязательному медицинскому страхованию Фонд обеспечивает обязательное медицинское страхование застрахованных данным Страховщиком граждан с привлечением других Страховщиков.

4.6. Страховщики обязаны предоставлять Фонду информацию о заключенных договорах со Страхователями, о количественном и качественном составе застрахованных на магнитных носителях в требуемой структуре информацию об объемах и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими страховой деятельности, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и расходовании страховых резервов и другую необходимую информацию по требованию.

4.7. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со Страховщиком финансировать его, информировать о непоступлении средств Страхователя на счета Фонда.

При неуплате страховых взносов Страхователем Фонд извещает об этом Страховщика в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует Страховщика в течение 2 месяцев. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховщик вправе досрочно расторгнуть договор страхования со Страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную помощь гражданам, которые были застрахованы данным Страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования.

4.8. Фонд направляет Страховщику средства по дифференцированным подушевым нормативам, которые в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, используются на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в том числе на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

4.9. Фонд устанавливает для Страховщика единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования.

Фонд устанавливает порядок использования Страховщиками следующих финансовых резервов:

4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - финансовые средства, формируемые Страховщиком для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - средства, формируемые Страховщиком для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам при нехватке средств резерва оплаты медицинских услуг.

4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы обязательного медицинского страхования населения Калининградской области, по улучшению доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Порядок использования Страховщиками средств резерва финансирования предупредительных мероприятий определяется Положением о резерве предупредительных мероприятий, утвержденным правлением Фонда.

4.10. Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы обязательного медицинского страхования населения Калининградской области.

По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, а также на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.11. При выявлении фактов неправомерного использования Страховщиком средств обязательного медицинского страхования Фонд вправе применить к нему меры, предусмотренные договором о финансировании обязательного медицинского страхования, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования и настоящими Правилами.

4.12. При установлении Фондом фактов приписок в реестрах лечебных учреждений непролеченного населения, он вправе обязать Страховщика уменьшить объем финансирования на оплату медицинской помощи в последующие месяцы.

4.13. Средства, полученные в виде финансовых санкций по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы.

5. Взаимоотношения страховщиков и медицинских учреждений
в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно управлением здравоохранения администрации области и Фондом.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и Страховщиками строятся на основании договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (Приложение N 2). Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать Страховщику в заключении договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных им граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Медицинские учреждения ведут учет услуг, оказанных жителям области, и предоставляют Фонду и Страховщикам сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.6. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со Страховщиком, медицинское учреждение обеспечить медицинскую помощь в другом учреждении за свой счет, уведомив об этом Страховщика.

5.7. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств Страховщика в другое медицинское учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.8. Расчеты между Страховщиком и медицинским учреждением производятся путем оплаты Страховщиком счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Порядком оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, который разрабатывается и утверждается Фондом и управлением здравоохранения администрации области.

5.9. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Программой обязательного медицинского страхования населения Калининградской области, вне территории субъекта Федерации, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

5.10. За непредставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или не в установленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи, медицинское учреждение уплачивает Страховщику финансовые санкции в соответствии с Приказом "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Калининградской области".

5.11. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется Страховщиком в соответствии с Приказом управления здравоохранения администрации области и Фонда "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Калининградской области".

5.12. Страховщик уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пени в размере 0,5% от недополученной суммы за каждый день просрочки.

По истечении 15 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом Страховщика, Фонд и управление здравоохранения администрации области.

5.13. В случае досрочного расторжения договора страхования Страховщик извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов утратившими силу в срок 10 дней. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

5.14. В случае досрочного прекращения договора о финансировании обязательного медицинского страхования, заключенного с определенным Страховщиком, Фонд привлекает другого Страховщика для оплаты счетов медицинского учреждения.

О привлечении другого Страховщика Фонд уведомляет соответствующее медицинское учреждение.

5.15. Медицинское учреждение организует для населения в доступном месте информацию о порядке оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, а также информацию о Страховщиках, к которым застрахованное лицо может обратиться с жалобой или предложением.

5.16. Амбулаторно - поликлинические учреждения обязаны формировать автоматизированную базу обратившихся за медицинской помощью граждан, вносить дополнительные сведения в "Карту амбулаторного пациента" и хранить их в регистратуре медицинского учреждения.

6. Страховой медицинский полис,
права и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается Страховщиком каждому застрахованному или Страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. На территории области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.

В страховом медицинском полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.

6.2. Страховой медицинский полис гарантирует предусмотренные законодательством Российской Федерации, Программой обязательного медицинского страхования населения Калининградской области предоставление медицинских услуг в отношении конкретного гражданина.

6.3. Гражданам, проживающим на территории области, выдается полис обязательного медицинского страхования.

6.4. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

6.5. Гражданин должен иметь только один полис обязательного медицинского страхования.

При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его Страховщику. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или у Страховщика. Неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими полис и получить его по новому месту жительства.

6.6. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя Страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемым за плату, составляющую 10% минимального размера оплаты труда. Оплата производится на счет Фонда. В полисе обязательного медицинского страхования в правом верхнем углу указывается "дубликат". Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным лечебным учреждениям и Фонду.

6.7. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико - санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно - поликлинических учреждений, о чем в их полисе делается отметка.

Медицинское учреждение при первичном обращении гражданина не вправе отказать ему в оказании медицинской помощи, если он в момент обращения по каким - либо причинам не может предъявить полис обязательного медицинского страхования. Гражданин, обратившийся в плановом порядке в медицинское учреждение, в котором он не зарегистрирован, обязан предъявить полис обязательного медицинского страхования при первом обращении.

6.8. Экстренная и неотложная медицинская помощь оказывается гражданину без предъявления полиса обязательного медицинского страхования.

6.9. Бланки полисов обязательного медицинского страхования печатаются типографским способом и выдаются Страховщикам централизованно Фондом.

Бланки полисов обязательного медицинского страхования приравниваются к бланкам строгой отчетности.