Приложение N 1 к Правилам. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования

Приложение N 1

к Правилам

                                 Договор

         О финансировании обязательного медицинского страхования

г. Калининград                                   "___" _________ _____ г.

     Территориальный   фонд   обязательного   медицинского    страхования

Калининградской области в лице

_________________________________________________________________________

                        (должность, Ф.И.О.)

______________________________________________________,  действующего  на

основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд, с одной стороны,

и _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (наименование страховой медицинской организации)

действующей  на основании  Лицензии N _________ от "____" _______________

_____ г., выданной  __________________________________________________, в

лице ___________________________________________________________________,

                        (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Устава, именуемого в дальнейшем  Страховщик,  с

другой стороны, в соответствии  с  Правилами  обязательного  медицинского

страхования граждан Калининградской области, утвержденными Постановлением

главы администрации (губернатором) области (далее - Правилами), заключили

договор о нижеследующем:

                 1. Предмет договора и обязанности сторон

     1.1.  Фонд  принимает  на  себя  обязательства   по   финансированию

деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком

обязательств  по  заключенным  им  договорам  обязательного  медицинского

страхования  граждан.  Страховщик   принимает   на   себя   обязательства

использовать полученные денежные средства в  соответствии  с  их  целевым

назначением и условиями настоящего договора.

     1.2.  Фонд  обязуется  на  основании   представленных   Страховщиком

договоров  обязательного  медицинского  страхования  граждан  перечислять

Страховщику   денежные   средства   в   соответствии   с    утвержденными

дифференцированными подушевыми нормативами 25 числа каждого месяца.

     Средства перечисляются на застрахованных, от  Страхователей  которых

получены  страховые   платежи   (взносы)   за   предыдущий   месяц.   При

несвоевременном внесении Страхователем страховых  платежей  (взносов)  за

счет Фонда последний сообщает об этом Страховщику не позднее  10  дней  с

установленного для данного Страхователя срока  уплаты  страховых  взносов

(платежей).  Фонд  перечисляет  Страховщику  в  этом  случае  средства  в

соответствии  с  дифференцированными  подушевыми  нормативами   за   счет

собственных резервов в  течение  2  месяцев.  По  истечении  этого  срока

Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в  полном  объеме

за счет своих средств по обязательному медицинскому страхованию.

     Страховщики   проводят    медико    -    экономическую    экспертизу

представленных лечебно - профилактическими учреждениями реестров и до  20

числа следующего за отчетным месяца представляют копии этих документов  в

Фонд  с  целью  осуществления  контроля   за   целевым   и   рациональным

использованием средств обязательного медицинского страхования.  Авансовый

платеж   составляет   50%   стоимости   медицинских   услуг,   оплаченных

Страховщиком за предыдущий месяц, и перечисляется  Страховщику  15  числа

каждого месяца.

     1.3. Фонд ежеквартально пересматривает дифференцированные  подушевые

нормативы  финансирования  обязательного  медицинского  страхования  и  в

течение 10 дней доводит их до сведения Страховщика.

     1.4. При недостатке у  Страховщика  средств  на  оплату  медицинской

помощи  по  договорам   обязательного   медицинского   страхования   Фонд

предоставляет  ему  субвенцию  в  течение  10  дней  после  получения  от

Страховщика  обоснования  потребности  в  дополнительных  средствах.  При

установлении экспертами Фонда объективных  причин  недостатка  финансовых

средств у Страховщика на оплату медицинской  помощи  застрахованным  Фонд

покрывает Страховщику до 100% недостающих средств.

     1.5. Фонд  предоставляет  Страховщику  прейскуранты  на  медицинские

услуги  (и  дополнения  и  изменения  к  ним),   входящие   в   Программу

обязательного медицинского страхования населения Калининградской  области

или  коэффициенты  индексации  тарифов  не  позднее  15  дней  после   их

утверждения.

     1.6.  Фонд  предоставляет  Страховщику   информацию,   связанную   с

обеспечение обязательного медицинского  страхования  на  территории,  где

действует Страховщик, в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще

одного раза в квартал.

     1.7.  Фонд  предоставляет  Страховщику  ежеквартально  информацию  о

финансовом положении Фонда.

     1.8. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе  по  ценам  не

выше  себестоимости  всю  необходимую  для  осуществления   обязательного

медицинского страхования документацию в нужном количестве  экземпляров  в

течение 10 дней с момента официального обращения.

     1.9. Страховщик осуществляет  обязательное  медицинское  страхование

граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного

медицинского страхования Калининградской области и других утвержденных  в

установленном порядке нормативных документов.

     При  этом  Фонд  проверяет  финансовое  состояние  Страховщика,  его

платежеспособность, а  также  степень  подготовки  кадров  для  работы  в

системе обязательного медицинского страхования.

     Фонд вправе  потребовать  от  Страховщика  представление  заверенных

копий  учредительных  документов  последнего,  документы,  подтверждающие

оплату Страховщиком требуемого уставного капитала, регистрацию выпуска  в

обращение ценных бумаг и других документов, необходимых  для  организации

деятельности в системе обязательного медицинского страхования.

     1.10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке

тарифам медицинские услуги,  предусмотренные  Территориальной  программой

обязательного медицинского страхования.

     1.11.  Страховщик  формирует  из  полученных  от  Фонда  средств  на

основании утвержденных Фондом единых нормативов:

     - запасной резерв в размере ______ полученных средств, но  не  более

_____ дней запаса средств на оплату медицинской помощи;

     - резерв  финансирования  предупредительных  мероприятий  в  размере

_____% полученных средств, но не более _____ дней запаса;

     - средства на оплату медицинской помощи;

     - средства на ведение дела в размере ____% полученных средств;

     - фонд оплаты труда в размере _____% средств на ведение дела.

     Порядок  формирования  и   использования   Страховщиком   финансовых

резервов и расходов на ведение дела определяется нормативными документами

Фонда, изданными  в  соответствии  с  законодательством  об  обязательном

медицинском страховании.

     1.12. Страховщик обеспечивает возможность Фонду проводить проверки и

ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением  данного  договора.

Проверки проводятся как плановые по отдельному графику, так и неплановые.

Плановые проверки проводятся _________.

     1.13. Страховщик предоставляет Фонду сведения на магнитных носителях

и  в  требуемой  структуре  о  заключенных  договорах  и   застрахованном

контингенте до  12  числа  каждого  месяца  для  формирования  областного

Регистра.

     1.14. Страховщик сообщает  Фонду  о  намерении  досрочно  прекратить

договор обязательного медицинского  страхования,  а  также  о  договорах,

действие которых прекращено, в трехдневный срок.

     1.15. Стороны обязуются обмениваться информацией о  недостатках  при

оказании   медицинской   помощи   медицинским   учреждениям   в    рамках

обязательного медицинского страхования и принимать меры к их устранению.

     1.16. Максимальная ответственность  Страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,    оказанной    конкретному

застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

     1.17. Окончательный расчет по закончившемуся  договору  производится

не позднее 15 дней после его окончания.

                     2. Ответственность сторон

     2.1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику  финансовых

средств в соответствии с пунктом 1.2 настоящего договора Фонд  уплачивает

Страховщику пени в размере 0,5% от суммы невыплаченных  средств.  Выплата

пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

     2.2. За  несвоевременное  предоставление  Страховщику  информации  и

документов, предусмотренных пунктами 1.5, 1.6, 1.8  настоящего  договора,

Фонд уплачивает Страховщику штраф в размере _________ минимальных зарплат

за каждый день просрочки по каждому документу.

     2.3.  При  установлении  Фондом  нарушений  Страховщиком  требований

Правил обязательного  медицинского  страхования  граждан  Калининградской

области,  Порядка  оплаты  медицинских  услуг  в  системе   обязательного

медицинского страхования, Приказа "О совершенствовании контроля  качества

медицинской помощи населению Калининградской области" Фонд  взыскивает  с

него штраф в размере 100% необоснованно выплаченной суммы.

     2.4. При установлении Фондом  необоснованности  получения  субвенций

или ее нецелевого, нерационального  использования  Страховщик  уплачивает

Фонду штраф в размере 100% субвенции.

     2.5. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов  на  ведение

дела  и  оплату  труда   по   обязательному   медицинскому   страхованию,

предусмотренных  пунктом  1.9,  кроме  превышения  за  счет   собственных

средств, штраф в размере 50% объема перерасходованных средств.

     2.6.  За  несвоевременное  предоставление  или  представление  не  в

соответствии с утвержденной Фондом структурой информации, предусмотренной

пунктом 1.11 настоящего договора, Страховщик  уплачивает  Фонду  штраф  в

размере  минимальной  оплаты  труда  за   каждый   день   непредставления

соответствующего документа.

     2.7. Страховщик выплачивает штрафы и  восстанавливает  необоснованно

выплаченные суммы из собственных средств.

     2.8.  Страховщик  несет  ответственность  перед  Фондом  за   оплату

медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда,

сформированными  резервами  по  обязательному  медицинскому  страхованию,

имеющимися на расчетном счете субсидиями и кредитами, полученными на цели

обязательного медицинского страхования, другими  доходами,  связанными  с

проведением  обязательного  медицинского  страхования,  в  том  числе  от

инвестирования резервов.

     При  выявлении  нецелевого   использования   средств   Фонд   вправе

восстановить  их  в  полном  размере,  недофинансировав   Страховщика   в

последующем месяце на расходы по ведению дела.

           3. Срок действия договора и порядок его прекращения

     3.1. Срок  действия  договора  с  "____"  __________  г.  по  "____"

__________ г.

     3.2. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев,  если

ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за 30  дней

до конца срока.

     3.3. Настоящий договор прекращается в случаях:

     - истечения срока действия договора;

     - ликвидации одной из сторон;

     - принятия судом решения о признании договора недействительным.

     3.4. Договор может быть прекращен досрочно в установленном порядке:

     - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

     - по  инициативе  Фонда  в  случае  нарушения  Страховщиком  условий

настоящего договора;

     - по  инициативе  Страховщика  в  случае  нарушения  Фондом  условий

настоящего договора.

     При досрочном расторжении договора сторона, выступающая инициатором,

извещает об этом противоположную сторону за один месяц до предполагаемого

срока прекращения в письменном виде.

     3.5. При  досрочном  прекращении  настоящего  договора  Фонд  вправе

перепоручить выполнение обязательств по заключенным  данным  Страховщиком

договорам  обязательного   медицинского   страхования   граждан   другому

Страховщику.

     3.6.  В  случае  прекращения,  в  том  числе  досрочно,  договора  о

финансировании  Страховщик  возвращает  Фонду   средства   сформированных

резервов в течение 15 дней со дня прекращения договора.

                            4. Прочие условия

     4.1. В случае выявления нарушений расходования средств обязательного

медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить  его

финансирование  и  одновременно  обратиться  с  ходатайством  в   органы,

выдавшие лицензию на обязательное медицинское  страхование,  о  временном

приостановлении либо прекращении действия последней.

     4.2. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные между сторонами  споры  по  настоящему

договору   рассматриваются   в   порядке,    установленном    действующим

законодательством.

     4.3.  Настоящий  договор  составлен  в  двух  экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

                      5. Юридические адреса сторон:

Страховщик:                                       Фонд:

_______________________                           _______________________

_______________________                           _______________________

_______________________                           _______________________

_______________________                           _______________________

_______________________                           _______________________

М.П.                                              М.П.