Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону

Калининградской области

от 7 декабря 1999 г. N 161

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на

_________________________________________________________________________

                    (наименование выборной должности)

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

от избирательного объединения (избирательного блока)_____________________

                                                        (наименование)

по одномандатному избирательному округу N _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество кандидата)

_________________________________________________________________________

родившегося "____"____________19______года, работающего__________________

_________________________________________________________, проживающего в

         (место работы, занимаемая должность)

_________________________________________________________________________

                       (место жительства кандидата)

-------------------------------------------------------------------------

N   |Фамилия, имя|  Адрес   |  Дата  |  Серия и  |    Дата     | Подпись

п/п |  отчество  |  места   |рождения|   номер   | проставления|

    |            |жительства|(число, |  паспорта |   подписи   |

    |            |          | месяц, |    или    |             |

    |            |          |  год)  |заменяющего|             |

    |            |          |        |    его    |             |

    |            |          |        |документа и|             |

    |            |          |        | дата его  |             |

    |            |          |        |  выдачи   |             |

----+------------+----------+--------+-----------+-------------+---------

 1. |            |          |        |           |             |

----+------------+----------+--------+-----------+-------------+---------

 2. |            |          |        |           |             |

----+------------+----------+--------+-----------+-------------+---------

 3. |            |          |        |           |             |

-------------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

                               (Фамилия, имя, отчество, место жительства,

_________________________________________________________________________

дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

собирающего подписи)

_________________________________________________________________________

                     (подпись и дата ее проставления)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

избирательного блока

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (Подпись и дата ее проставления)