Приложение N 3. Договор обязательного медицинского страхования (индивидуальный)

Приложение N 3

к Правилам

                                 Договор

                 обязательного медицинского страхования

                           (индивидуальный)

                           N_________________

г. Калининград                            "___"_________________139__г.

_________________________________________________________________________

                       / наименование Страховщика/

действующая(ий) на основании лицензии N____________от_____________199 г.,

в лице __________________________________________________________________

                          / должность, Ф. И. О./

действующего на основании  устава,  Положения,  именуемого  в  дальнейшем

СТРАХОВЩИК, с одной Стороны, и __________________________________________

                                              / Ф. И .0. /

_________________________________________________________________________

                 /место работы или социальное положение/

именуемого  в  дальнейшем  ЗАСТРАХОВАННЫЙ,  с  другой  Стороны, заключили

договор о нижеследующем:

                           1. Предмет договора

     1.1.  Застрахованный  поручает,  а  Страховщик  принимает  на   себя

обязательства по организации и  оплате  медицинских  услуг  определенного

объема  с  выдачей   Застрахованному   страхового   медицинского   полиса

установленного образца.

     1.2. Объем медицинской  помощи,  предоставляемой  Застрахованному  в

соответствии    с    настоящим    договором    определяется    программой

государственных гарантий по обеспечению населения Калининградской области

бесплатной медицинской помощью.

     1.3. Страховщик выдает Застрахованному страховой  медицинский  полис

после уплаты Застрахованным страхового взноса в размере  действующего  на

территории Калининградской области подушевого норматива.

             2. Размер и порядок внесения страхового взноса

     2.1. Тариф страхового взноса на обязательное медицинское страхование

согласно нормативным документам составляет по  отношению  на  1  (одного)

жителя области _______________рублей_____________________________________

_________________________________________________________________________

                               / прописью/

     2.2. Страховой   взнос   уплачивается   Застрахованным    на   счета

территориального фонда обязательного медицинского страхования.

     2.3. Страховой взнос перечисляется сроком на текущее полугодие  и  в

размере,  составляющим  полугодовую  сумму  действующего  на   территории

Калининградской области тарифа страхового взноса.

          3. Срок действия договора обязательного медицинского

                 страхования и основания его прекращения

     3.1. Договор страхования заключается сроком на текущее  полугодие  и

вступает в силу с момента  уплаты  Застрахованным  страхового  взноса  на

счета территориального фонда обязательного медицинского страхования. Срок

действия по настоящему договору истекает "____"____________199 __г.

     3.2. Договор обязательного медицинского страхования прекращается:

     - по истечении срока действия договоров;

     - в связи с переездом застрахованного на постоянное место жительства

за пределы Калининградской области;

     - при принятии судом решения о признании договора недействительным;

     - при изменении социального статуса застрахованного.

                 4. Обязанности и ответственность сторон

     4.1. Застрахованный обязуется:

     - обеспечить достоверность и правильность сведений;

     -  вернуть  страховой  медицинский  полис  по  окончании  срока  его

действия.

     4.2. Страховщик обязуется:

     -   обеспечить   Застрахованного   страховым   медицинским   полисом

непосредственно  по  предъявлении  Застрахованным  квитанции  об   уплате

страхового взноса и документа, удостоверяющего личность;

     - осуществлять контроль за качеством и  объемом  медицинских  услуг,

предоставляемых  Застрахованному  медицинскими   учреждениями,   перечень

которых согласован Сторонами в соответствии с Программой  государственных

гарантий по  обеспечению  населения  Калининградской  области  бесплатной

медицинской помощью, действующей на территории Калининградской области;

     - защищать права Застрахованного.

                        5. Дополнительные условия

     5.1. При утрате (порче)  страхового  полиса  Страховщик  выдает  его

дубликат  за  дополнительную  плату,   перечисляемую   на   счет   фонда,

составляющую 10% минимального размере оплаты труда.

     5.2.  Настоящий  договор  составлен  в  двух  экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у  Застрахованного,

другой - у Страховщика.

                      6. Порядок разрешения споров

     6.1. Все  неурегулированные  споры  между  Сторонами  по  настоящему

договору в  процессе  его  исполнения  рассматриваются  и  разрешаются  в

порядке,  установленном законодательством Российской Федерации.

                            7. Адреса сторон

     СТРАХОВЩИК:_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              /почтовый индекс, юридический адрес, телефон/

     ЗАСТРАХОВАННЫЙ:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

      /почтовый индекс, адрес по прописке, телефон рабочий и домашний,

                   данные паспорта/

     К настоящему договору прилагается " Памятка застрахованному".

     Застрахованный ознакомлен с действующей  Программой  государственных

гарантий по  обеспечению  населения  Калининградской  области  бесплатной

медицинской помощью и с перечнем  медицинских  учреждений,  включенных  в

систему ОМС.

         СТРАХОВЩИК                            ЗАСТРАХОВАННЫЙ

     ___________________                    ___________________

         /подпись/                               /подпись/

     "____"__________ 19___ г.              "____"___________ 19___ г.