Приложение N 4. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования

Приложение N 4

к Правилам

                                 Договор

                     о финансировании обязательного

                        медицинского страхования

     "____"______________ 199___ г.

     г. Калининград

     Калининградский  территориальный  фонд  обязательного   медицинского

страхования в лице _____________________________________________________,

                         (должность, Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд, с одной

стороны, и______________________________________________________________,

                 (наименование страховой медицинской организации)

действующей на основании Лицензии N________ от "____"__________ 199__ г.,

выданной________________________________________________________________,

в лице__________________________________________________________________,

                            (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Устава, именуемого в дальнейшем  Страховщик,  с

другой стороны, в соответствии  с  Правилами  обязательного  медицинского

страхования  граждан  Калининградской  области,  утвержденными     главой

администрации   области  (далее - "Правилами"),    заключили  договор   о

нижеследующем:

                1. Предмет договора и обязанности сторон

     1.  Фонд  принимает  на   себя   обязательства   по   финансированию

деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком

обязательств  по  заключенным  им  договорам  обязательного  медицинского

страхования  граждан.  Страховщик   принимает   на   себя   обязательства

использовать полученные денежные средства в  соответствии  с  их  целевым

назначением и условиями настоящего договора.

     2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров

обязательного медицинского страхования  граждан  перечислять  Страховщику

денежные средства в  соответствии  с  утвержденным  постановлением  главы

администрации области порядком и действующим совместным приказом Фонда  и

Управления  здравоохранения  администрации  области  "О  порядке   оплаты

медицинских  услуг  в  системе  обязательного  медицинского   страхования

граждан Калининградской области".

     Средства на  оплату  медицинских  услуг,  оказанных  застрахованным,

производятся  за  счет  страховых  взносов  (платежей),   полученных   от

страхователей.  При  несвоевременном  внесении  страхователем   страховых

взносов (платежей) на счет Фонда последний сообщает об  этом  Страховщику

не позднее месяца с установленного для данного страхователя срока  уплаты

страховых взносов (платежей). Фонд перечисляет Страховщику в этом  случае

средства, необходимые для  взаиморасчетов  с  лечебными  учреждениями  по

оказанной медицинской помощи застрахованным за счет собственных  резервов

в течение 2 месяцев.  По  истечении  этого  срока  Страховщик  оплачивает

медицинскую  помощь  застрахованным  в  полном  объеме  за  счет   своего

запасного резерва по обязательному медицинскому страхованию, привлеченных

кредитов и субвенций.

     Авансовый  платеж  составляет  50%  стоимости   медицинских   услуг,

оплаченных  Страховщиком   за   месяц,   предшествующий   предыдущему   и

перечисляется Страховщику до 15 числа каждого месяца.

     Страховщики  проводят  экономическую   и   медицинскую   экспертизу,

представленных лечебно-профилактическими учреждениями реестров  и  до  20

числа следующего за отчетным месяца представляют счета и реестры в Фонд.

     Окончательный расчет производится в течение 5-ти рабочих дней  после

поступления и проверки счетов за пролеченных граждан, но  не  позднее  30

числа следующего за отчетным месяца.

     Несвоевременно  представленные  Страховщиком  реестры  не   подлежат

рассмотрению в  текущем  месяце.  Взаиморасчеты  с  лечебным  учреждением

Страховщик  производит  за  счет  запасного  резерва   по   обязательному

медицинскому страхованию.

     3.  Фонд  представляет  Страховщику  утвержденные  в   установленном

порядке прейскуранты цен и  тарифы  на  медицинские  услуги,  входящие  в

Программу   государственных    гарантий    по    обеспечению    населения

Калининградской области бесплатной медицинской помощью, а также изменения

к ним не позднее 15 дней после их принятия, а также информацию, связанную

с обеспечением обязательного медицинского страхования на территории,  где

действует Страховщик, не чаще одного раза в квартал.

     4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи

по договорам обязательного медицинского страхования и  использовании  при

этом запасного резерва Фонд предоставляет ему субвенцию в течение 10 дней

после получения от Страховщика обоснования потребности  в  дополнительных

средствах.

     При установлении  экспертами  Фонда  объективных  причин  недостатка

финансовых  средств  у   Страховщика   на   оплату   медицинской   помощи

застрахованным Фонд покрывает Страховщику до 100% недостающих средств.

     5. Фонд представляет Страховщику на платной основе по ценам не  выше

себестоимости необходимую для  осуществления  обязательного  медицинского

страхования  документацию  в  нужном  количестве  экземпляров  в   сроки,

оговоренные дополнительным соглашением.

     6.  Страховщик  осуществляет  обязательное  медицинское  страхование

граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного

медицинского  страхования  граждан  Калининградской  области   и   других

нормативно-правовых актов, утвержденных в установленном порядке.

     7. Страховщик осуществляет контроль объема  и  качества  медицинских

услуг, оказанных застрахованным в соответствии с  действующим  положением

"О  совершенствовании  контроля  качества  медицинской  помощи  населению

Калининградской области".

     8. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на  основании

утвержденных Фондом единых нормативов:

     - запасной резерв в размере__________ полученных  от  Фонда  средств

объема финансирования оплаты медицинской помощи, но  не  более  месячного

запаса средств, необходимого на эти цели;

     - средства на ведение дела в  размере________  полученных  от  Фонда

средств объема финансирования оплаты  медицинской  помощи,  из  них  фонд

оплаты труда составляет ________ средств на ведение дела.

     Запасной   резерв   по   обязательному   медицинскому    страхованию

используется:

     а) на оплату медицинских услуг лечебным учреждениям  за  пролеченных

застрахованных граждан, чьи работодатели не уплачивают  страховые  взносы

(платежи) в течение 2-х месяцев до расторжения договора  на  обязательное

медицинское страхование;

     б) на оплату медицинских услуг лечебному учреждению,  если  по  вине

страховщика счет вовремя не поступил в Фонд на оплату.

     Временно свободные средства могут размещаться страховой  медицинской

организацией в банковских депозитах и инвестироваться  в  высоколиквидные

ценные бумаги.

     Полученный за счет использования временно  свободных  средств  доход

используется на  пополнение  запасного  резерва  и  формирования  доходов

страховой медицинской организации в следующем порядке:

     а) запасной резерв _________ % от полученного дохода;

     б) доход страховой компании ________ % от полученного дохода.

     Средства,  полученные  в  виде  финансовых  санкций,  примененным  к

лечебным учреждениям, распределяются в следующем порядке:

     а) доход страховой медицинской  организации  _______ %  от  средств,

полученных в виде санкций;

     б) _________ %  финансовых  санкций   аккумулируются   в   Фонде   и

используются  на   устранение   причин   неудовлетворительного   качества

медицинской помощи в лечебных учреждениях.

     9. Страховщик обеспечивает возможность Фонду  проводить  проверки  и

ознакомление с деятельностью, связанную с исполнением  данного  договора.

Проверки проводятся как плановые по отдельному графику, так и неплановые.

     10. Страховщик предоставляет Фонду сведения о заключенных  договорах

и застрахованном контингенте 1 и 15 числа каждого месяца для формирования

областных Регистров на магнитных носителях и в требуемой структуре.

     11.  Страховщик  сообщает  Фонду  о  намерении  досрочно  прекратить

договор обязательного медицинского  страхования,  а  также  о  договорах,

действие которых прекращено, в трехдневный срок.

     12. Стороны обязуются обмениваться  информацией  о  недостатках  при

оказании  медицинской   помощи   медицинскими   учреждениями   в   рамках

обязательного медицинского страхования и принимать меры к их устранению.

     13.  Максимальная  ответственность  Страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,    оказанной    конкретному

застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

     14. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится  не

позднее 3 дней после его окончания.

                        2. Ответственность сторон

     15. За каждый день просрочки предоставления  Страховщику  финансовых

средств в Соответствии с пунктом 2 настоящего  договора  Фонд  уплачивает

Страховщику пеню в размере 0,5% от невыплаченных средств. Выплата пени не

освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

     16.  За  несвоевременное  предоставление   Страховщику   документов,

предусмотренных пунктом 3 настоящего договора,  фонд  уплачивает  пеню  в

размере минимальной оплаты труда за каждый день просрочки.

     17. При установлении Фондом нарушений Страховщиком требований Правил

обязательного медицинского страхования граждан  Калининградской  области,

Порядка оплаты медицинских услуг  в  системе  обязательного  медицинского

страхования, приказа "О совершенствовании контроля  качества  медицинской

помощи населению Калининградской области" Фонд взыскивает с него штраф  в

размере 100% необоснованно выплаченной суммы.

     18. При установлении Фондом необоснованности получения субвенции или

ее нецелевом, нерациональном использовании  Страховщик  уплачивает  Фонду

штраф в размере 100% субвенции.

     19. Страховщик уплачивает Фонду за превышение  расходов  на  ведение

дела  и  оплату  труда   по   обязательному   медицинскому   страхованию,

предусмотренных пунктом 8, кроме превышения за счет собственных  средств,

штраф в размере 50% объема перерасходованных средств.

     20.  За  несвоевременное  предоставление  или  представлении  не   в

соответствии с утвержденной Фондом структурой информации, предусмотренной

пунктом 10  настоящего  договора,  Страховщик  уплачивает  Фонду  пеню  в

размере  минимальной  оплаты  труда  за   каждый   день   непредставления

соответствующего документа.

     21. Страховщик выплачивает штрафы  и  восстанавливает  необоснованно

выплаченные суммы из собственных средств.

     22. При выявлении  нецелевого  использования  средств,  Фонд  вправе

восстановить  их  в  полном  размере,  недофинансировав   Страховщика   в

последующем месяце на расходы по ведению дела.

           3. Срок действия договора и порядок его прекращения

     23. Срок действия договора с ___.____. 199__г. по 31.12. 19____ г.

     24. Договор считается пролонгированным на двенадцать  месяцев,  если

ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за 30  дней

до конца срока.

     25. Настоящий договор прекращается в случаях:

     - истечение срока действия договора;

     - ликвидация одной из сторон;

     - принятия судом решения о признании договора недействительным.

     26. Договор может быть прекращен досрочно:

     - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

     - по  инициативе  Фонда  в  случае  нарушения  Страховщиком  условий

настоящего договора;

     - по  инициативе  Страховщика  в  случае  нарушения  Фондом  условий

настоящего договора.

     При досрочном расторжении договора сторона, выступающая инициатором,

извещает об этом противоположную  сторону  за  месяц  до  предполагаемого

срока прекращения в письменном виде.

                            4. Прочие условия

     27. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и

расходования средств в  системе  обязательного  медицинского  страхования

граждан в случае выявления нарушений расходования  средств  обязательного

медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить  его

финансирование  и  одновременно  обратиться  с  ходатайством  в   органы,

выдавшим лицензию на обязательное медицинское  страхование,  о  временном

приостановлении действия последней.

     28. Стороны принимают все меры к разрешению спорных  вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные между сторонами  споры  по  настоящему

договору   рассматриваются   в   порядке,    установленном    действующим

законодательством.

     29.  Настоящий  договор  составлен  в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

                      5. Юридические адреса сторон

          Страховщик:                                Фонд:

     __________________                             __________________

     __________________                             __________________

     __________________                             __________________

     М.П.                                           М.П.