Приложение N 2 к положению. Заявка на получение лицензии на организацию и содержание игорных заведений (для физических лиц)

Приложение N 2

к положению

о лицензировании

игорных заведений

Начальнику финансового

управления администрации

Калининградской области

_______________________

от_____________________

Заявка
на получение лицензии на организацию и содержание
игорных заведений (для физических лиц)

     Заявитель___________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

паспортные данные________________________________________________________

                (серия, номер, когда и кем выдан,

_________________________________________________________________________

                      место жительства)

телефон___________________телефакс_______________________________________

зарегистрированный в_____________________________________________________

регистрационное свидетельство N_______от___________________199   г.

расчетный счет N_______________ в отделении______________________________

___________________________________________________________________ банка

просит выдать лицензию на осуществление__________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование вида деятельности)

на территории ___________________________________________________________

на срок__________________________________________________________________

     С  условиями  и  требованиями  лицензирования,  а  также   законами,

правилами  и  положениями,  регулирующими  осуществление   данного   вида

деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

     Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

8._______________________________________________________________________

9._______________________________________________________________________

10.______________________________________________________________________

     Итого материалов на___________________листах.

Материалы сданы                                         Материалы приняты

___________________                                     _________________

(подпись заявителя)                                    (Ф.И.О., должность

                                                       подпись

Дата подачи                                            _________________

заявки:____________                                    принявшего)