Приложение N 1 к положению. Заявка на получение лицензии на организацию и содержание игорных заведений (для юридического лица)

Приложение N 1

к положению

о лицензировании

игорных заведений

Начальнику финансового

управления администрации

Калининградской области

_______________________

от_____________________

Заявка
на получение лицензии на организацию и содержание
игорных заведений (для юридического лица)

     Заявитель__________________________________________________________

                      (наименование юридического лица)

расположенный___________________________________________________________

                                (адрес)

телефон___________________телефакс______________________________________

зарегистрированный в_____________________________________________________

регистрационное свидетельство N_______от___________________199   г.

расчетный счет N_______________ в отделении______________________________

_______________________________ банка.

Код ОКПО_________________________________________________________________

в лице___________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., должность руководителя)

просит выдать лицензию на осуществление__________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование вида деятельности)

на территории____________________________________________________________

на срок__________________________________________________________________

     С  условиями  и  требованиями  лицензирования,  а  также   законами,

правилами  и  положениями,  регулирующими  осуществление   данного   вида

деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

     Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6.______________________________________________________________________

7.______________________________________________________________________

8.______________________________________________________________________

9.______________________________________________________________________

10._____________________________________________________________________

     Итого материалов на___________________листах.

Материалы сданы                                         Материалы приняты

___________________                                     _________________

(подпись заявителя)                                    (Ф.И.О., должность

                                                       подпись

Дата подачи                                            _________________

заявки:____________                                           принявшего)