Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Положению

                    Мэру (главе администрации ____________________района)

                    города Калининграда

                    _____________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                    от __________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

                    _____________________________________________________

                            (должность заявителя, место работы)

                    Домашний адрес ______________________________________

                    _____________________________________________________

                                              Телефон ___________________

                    Паспорт: серия ___________ номер ____________________

                    Кем выдан ___________________________________________

                                              Дата выдачи _______________

                                              Дата рождения _____________

                                Заявление

     В  соответствии  с  решением   городского   Совета   депутатов   "Об

утверждении Положения  "О  порядке  установления  и  выплаты  ежемесячной

доплаты к пенсии за муниципальную службу" прошу установить мне доплату  к

пенсии за муниципальную службу к назначенной в соответствии с Федеральным

законом "О  трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации"  государственной

пенсии________________________

_________________________________________________________________________

                               (вид пенсии)

      Государственную пенсию получаю в___________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование органа Пенсионного фонда)

В настоящее время________________________________________________________

                               (указать сведения о работе)

При трудоустройстве на _________________службу обязуюсь сообщить об  этом

в органы, выплачивающие доплату к  пенсии  за  муниципальную  службу,  по

месту жительства.

"__" _______ 200  года             ______________________________________

                                             (подпись заявителя)

Документы приняты:

"__" _______200   года             ______________________________________

                                     (подпись лица, принявшего документы)