Приложение N 2. Акт проверки жилищных условий заявителя

Приложение N 2

к Порядку

                                   Акт

                   проверки жилищных условий заявителя

Населенный пункт __________________"___" _________19___г.

                       (город, поселок, село и др.)

Комиссия в составе ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проверила жилищные условия гр.___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

_____________________,проживающего в доме N _____корпус N____ кв.N ______

ул. _____________________________________________ и установила следующее:

     1. Занимаемое жилое помещение в доме _______________________________

                                                (государственного,

_________________________________________________________________________

          муниципального, общественного и частного жилищного фонда)

_________________________________________________________________________

состоит из ________комнат жилой площадью __________кв. метров.

Размер каждой комнаты _____________________________ кв.метров.

комнаты ________________на _______ этаже в ________этажном доме.

       (изолированные, смежные)

Дом _____________________________________________________________________

        (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты _________________________________________________________________

                     (сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира_________________________________________________________________

                          (отдельная, коммунальная)

     2. Благоустройство дома (жилого помещения):_________________________

                                                     (водопровод,

_________________________________________________________________________

        канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное),

_________________________________________________________________________

                        ванная, лифт, телефон)

3. ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

наниматель     жилого     помещения,     член       жилищно-строительного

кооператива, собственник дома (нужное подчеркнуть).

4. На данной площади проживают:

NN пп

Фамилия, имя, отчество

Год рож- дения

Родст- венные отно- шения

С какого времени проживает в данном населенном пункте

Когда прописан в данном жилом помещении. Постоянно или временно

Место работы, должность

     5. Дополнительные данные о семье заявителя _________________________

                                                          (семья

_________________________________________________________________________

      инвалида Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,

_________________________________________________________________________

                пенсионера, многодетная семья и т.д.)

     6. Заключение комиссии _____________________________________________

     Подписи членов комиссии ____________________________________________

Начальник жилищно-

эксплуатационной организации ____________________________________________

     М.П.                    Подпись    заявителя _______________________