Приложение N 4. Заявление-обязательство

Приложение N 4

к Порядку

                  В отдел органа местного самоуправления

                  по учету и распределению жилой площади

                  от гр. ______________________________.

                         Заявление-обязательство

     В соответствии с решением __________________________________________

N ____ от __________19___ г. мне на семью из ____________________________

человек выделено жилое помещение по улице _______________________________

дом N______, состоящее из _______комнат в отдельной (общей)

квартире, общей площадью ___________кв.м, в том числе жилой

площади ________________кв.м.

     Просим выписать ордер на заселение указанного жилого помещения. Я  и

все члены моей семьи обязуемся в десятидневный срок полностью  освободить

занимаемую жилплощадь по

ул.______________________________дом N _________________кв. N ___________

___________ комнат,_____________кв.м  и  сдать ее наймодателю в исправном

состоянии.

Состав моей семьи с правом на жилую площадь (включается и заявитель):

Ф.И.О. членов семьи

Год рождения

Степень родства

Место работы

Роспись в согласии с заявлением

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Кроме членов нашей семьи в квартире проживает ______________________

человек.

     Ф.И.0. _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     подписи заявителя и ________________________________________________

     всех членов семьи  _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

"____" __________19___г.

Собственноручные подписи членов семьи заверяю.

Управдомами, начальник ЖКО, ЖЭК N _______________________________________

     М.П.                                          "____" ________19___г.

     В связи с выделением гр. ___________________________________________

указанной в заявлении жилой площади, паспорта ___________________ человек

его семьи проверены и подлежат сдаче,  оформлению  выписки  с  занимаемой

жилплощади.

     Ст. инструктор бюро ________________________________________________

"____" __________________19____г.