Приложение N 4. Заявление на имя председателя Калининградской областной Думы об установлении ежемесячной доплаты к пенсии за государственную службу

Приложение N 4

к Закону

Калининградской области

от 18 декабря 2002 г. N 211

                                             Председателю Калининградской

                                                           областной Думы

                                   ______________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                             (должность заявителя)

                                   Домашний адрес _______________________

                                                  Телефон________________

                                   Паспорт: серия_______номер____________

                                   Кем выдан_____________________________

                                                  Дата выдачи____________

                                                  Дата рождения__________

                                Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Калининградской  области   "О   порядке

установления и выплаты ежемесячной доплаты к  пенсии  за  государственную

службу" прошу установить мне доплату к пенсии за государственную службу к

назначенной в соответствии с Федеральным законом "О  трудовых  пенсиях  в

Российской Федерации" государственной пенсии ____________________________

                                                     (вид пенсии)

     Государственную пенсию получаю в ___________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование органа Пенсионного фонда)

     В настоящее время __________________________________________________

                                  (указать сведения о работе)

     При трудоустройстве на государственную службу обязуюсь  сообщить  об

этом в органы, выплачивающие доплату к пенсии за государственную  службу,

по месту жительства.

"__" _____ 200 года                                  ____________________

                                                      (подпись заявителя)

Документы приняты:

"__" _________ года                  ____________________________________

                                     (подпись лица, принявшего документы)