Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4

к Закону

Калининградской области

от 9 июня 2003 г. N 262

                                                           Подписной лист

Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    выдвижение     избирательным

объединением, избирательным блоком

_________________________________________________________________________

                              (наименование)

кандидатом на должность__________________________________________________

                    (наименование выборной должности)

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "____"_______________19__ года, работающего__________________

_________________________________________________________________________

           (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего_____________________________________________________________

                            (место жительства)

_________________________________________________________________________

принадлежность кандидата к соответствующему  избирательному  объединению,

избирательному блоку)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет также день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте	Серия, номер паспорта или заменяющем паспорт документа	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

     жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего

_________________________________________________________________________

                 его документа лица, собравшего подписи,

_________________________________________________________________________

             его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный    избирательного     объединения,     избирательного

блока:___________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание.  Если  кандидат  является  депутатом  и   осуществляет   свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения

об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В