Приложение N 1. Заявление для постановки на учет участника (резидента) особой экономической зоны в Калининградской области

Приложение N 1

к Порядку

Заявление
для постановки на учет участника (резидента) особой экономической
зоны в Калининградской области

Прошу поставить на учет ________________________________________________

________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование предприятия, филиала,

представительства, для предпринимателя Ф.И.О.)

________________________________________________________________________

(его организационно-правовая форма)

1. Местонахождение ______________________________________________________

                                      (индекс, город)

ул. ______________________________________________________ д. ___________

телефон ________________ телефакс _______________ телекс ________________

Дата и номер регистрации " ______ " ___________________ 199 _____ г. ____

Регистрационный орган ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень основных видов деятельности, важнейших видов продукции и услуг. При наличии экспортной продукции указывается ее доля по каждому виду изделия ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________

Коды ______________________________ ОКОНХ ОКПО ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________

Размер уставного фонда (для предприятий)_____________________ тыс. рублей

Дата окончательного формирования уставного фонда, подтверждающий документ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер расчетного счета, наименование отделения банка ____________________

Для акционерных обществ указать виды ценных бумаг, дату их регистрации _

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Учредители предприятия, филиала, представительства:

     1. Полное наименование и юридический адрес   учредителя предприятия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

тел. ________________ телефакс _______________ телекс ___________________

Доля в уставном фонде __________________ %.

     2. Полное наименование и юридический адрес   учредителя предприятия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

тел._________________ телефакс _______________ телекс ___________________

Доля в уставном фонде ___________________ %.

     3. Полное наименование и юридический адрес   учредителя предприятия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

тел. ________________ телефакс _______________ телекс ___________________

Доля в уставном фонде __________________ %.

     4. Полное наименование и юридический адрес   учредителя предприятия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

тел. ________________ телефакс _______________ телекс ___________________

Доля в уставном фонде __________________%.

     5. Полное наименование и юридический адрес    учредителя предприятия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

тел. ________________ телефакс _______________ телекс ___________________

Доля в уставном фонде __________________ %.

Наименование       филиалов       предприятия,   их       местонахождение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество руководителя предприятия (филиала,

представительства) заявителя, телефон ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

II. Отметка налогового органа об оплате уставного капитала и отсутствии

задолженностей по бюджетным платежам: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________  _____________________  ____________________________

  (должность)               (подпись)                  (Ф.И.О.)

                                М.П.

"________"_________________ 199____г.

                                  Заявитель _____________________________

                                                 (Ф.И.О., подпись)

                                                       М.П.