Приложение. Подписной лист

Приложение

к Положению

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу   о   проведении

голосования по отзыву главы муниципального образования  (иного  выборного

должностного лица):

_________________________________________________________________________

          (Указывается наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

                (Фамилия, имя, отчество должностного лица)

_________________________________________________________________________

                              (Год рождения)

_________________________________________________________________________

            (Постоянное или преимущественное место жительства

_________________________________________________________________________

                            должностного лица)

по следующим основаниям:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п

Ф.И.О.

Год рождения (в возрасте 18 лет - дата рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи

Дата внесения подписи

Подпись изби- рателя

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                         (Фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

       адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта

_________________________________________________________________________

         или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

______________________

   (Подпись и дата)

     Уполномоченный представитель инициатора отзыва:

_________________________________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

   паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представителя

______________________

   (Подпись и дата)