Приложение. Подписной лист

Приложение

к Положению

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу   о   проведении

голосования по отзыву главы муниципального образования  (иного  выборного

должностного лица):

_________________________________________________________________________

       (Указывается наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

            (Фамилия, имя, отчество должностного лица)

_________________________________________________________________________

                          (Год рождения)

_________________________________________________________________________

         (Постоянное или преимущественное место жительства

_________________________________________________________________________

                        должностного лица)

по следующим основаниям:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дата рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Дата внесения подписи	Подпись избирателя

     Подписной лист удостоверяю: __________________________________________

                                        (Фамилия, имя, отчество,

___________________________________________________________________________

    адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта

___________________________________________________________________________

     или заменяющего его документа лица, собирающего подписи) _____________

      (Подпись и дата)

     Уполномоченный представитель инициатора отзыва:

___________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

___________________________________________________________________________

паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представителя)

     __________________

      (Подпись и дата)