Приложение. Подписной лист

Приложение

к Положению

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу   о   проведении

голосования по отзыву главы муниципального образования  (иного  выборного

должностного лица):

_________________________________________________________________________

          (Указывается наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

                (Фамилия, имя, отчество должностного лица)

_________________________________________________________________________

                              (Год рождения)

_________________________________________________________________________

            (Постоянное или преимущественное место жительства

_________________________________________________________________________

                            должностного лица)

по следующим основаниям:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дата рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Дата внесения подписи	Подпись избирателя
---	--------	-------------	-----------	-------------	--------	----------

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                         (Фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

       адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта

_________________________________________________________________________

         или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

________________

(Подпись и дата)

     Уполномоченный представитель инициатора отзыва:

_________________________________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

  паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представителя)