Приложение. Форма представления к награждению почетной грамотой городского Совета депутатов Калининграда

Приложение

к Положению

                           Форма представления

 к награждению почетной грамотой городского Совета депутатов Калининграда

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

                      (специальность по образованию)

6. Ученая степень, учетное звание _______________________________________

_________________________________________________________________________

7. Какими государственными наградами награжден __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес _______________________________________________________

9. Общий стаж работы ____________________________________________________

   Стаж работы в данном коллективе ______________________________________

10. Трудовая деятельность _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11.  Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к

награждению _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура _______________________________________________ рекомендована

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  наименования предприятия, объединения

_________________________________________________________________________

                     учреждения, организации, органа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель предприятия,                  Председатель собрания

объединения, учреждения                    коллектива

_______________________                    _____________________

       (подпись)                                 (подпись)

_______________________                    _____________________

  (фамилия, инициалы)                       (фамилия, инициалы)

   М.П. "___"_______________19__ г.

   Согласовано:

   Председатель Комиссии  _______________

   ______________________________________

          (наименование комиссии)

   городского Совета депутатов

   Калининграда

   ____________________________________

       (подпись, фамилия и инициалы)