Приложение N 5. Форма акта приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 5

к Порядку

    Форма акта приемочной комиссии о завершении переустройства и (или)

                     перепланировки жилого помещения

                                                   Утвержден

                                       постановлением главы администрации

                                ______________ района города Калининграда

                                (главы города Калининграда - мэра города)

                                      от "___"_____________200__ года

                                                  N____________

                                   Акт

         приемочной комиссии о завершении переустройства и (или)

                     перепланировки жилого помещения

от "___"____________200__ года                             г. Калининград

Приемочная комиссия установила:

1. Заявителем,

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица - заявителя

                        согласно выданному решению

_________________________________________________________________________

   (постановлению) о согласовании переустройства и (или) перепланировки

                            жилого помещения)

предъявлены  к  приемке  завершенные  строительно-монтажные   работы   по

_________________________________________________________________________

    (переустройству, перепланировке, переустройству и перепланировке -

                           указывается нужное)

жилого помещения, расположенного по адресу:______________________________

                                                (указывается полный

_________________________________________________________________________

     адрес, согласно выданному решению (постановлению) о согласовании

_________________________________________________________________________

                  переустройства и (или) перепланировки)

2.  Строительно-монтажные   работы   выполнены   на   основании   решения

(постановления)   главы   администрации   _____________   района   города

Калининграда о согласовании переустройства и (или) перепланировки  жилого

помещения от "___"____________200__ года N _____  (решения  комитета  ЖКХ

мэрии  города  Калининграда  о  согласовании   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения от "___"____________200__ года N ____).

3.  Комиссии  предъявлен  технический  паспорт  помещения  со  следующими

основными характеристиками после выполненных работ:

общая площадь _______________________            - __________ кв. метров;

              (квартиры, жилого дома,

                   комнаты, др.)

жилая площадь                                    - __________ кв. метров;

количество жилых комнат                          - __________ шт.

дополнительными характеристиками:

общая площадь, с учетом балконов, лоджий,

террас и т.п.                                    - __________ кв. метров.

5. Комиссии предъявлены иные документы: _________________________________

                                        (указываются все предоставленные

_________________________________________________________________________

              заявителем документы: акты на скрытые работы,

_________________________________________________________________________

    акты приемки отдельных видов работ, технические заключения и т.п.

-------------------------------------------------------------------------

Решение комиссии:

Строительно-монтажные работы по

_________________________________________________________________________

    (переустройство, перепланировка, переустройство и перепланировка -

                           указывается нужное)

жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес переустроенного и (или) перепланированного помещения)

выполнены   в   соответствии   с   проектом   (проектной   документацией)

переустройства  и  (или)  перепланировки  и   решением   о   согласовании

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Подписи членов приемочной комиссии:

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, И.О. Фамилия)

Члены комиссии:

Заявитель:

_________________________________________________________________________

                         (подпись, И.О. Фамилия)

Автор проекта переустройства и (или) перепланировки:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О. Фамилия)

Представитель жилищной организации:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О. Фамилия)

Полномочный    представитель    органа,    осуществившего    согласование

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О. Фамилия)

Иные члены приемочной комиссии:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О. Фамилия)

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О. Фамилия)

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О. Фамилия)