Приложение 1. Карта кандидата в патронатные воспитатели

Приложение 1

к Положению

                                                          Конфиденциально

                Карта кандидата в патронатные воспитатели

     1. Информация о предполагаемом кандидате

1	2
Указать пол:	М Ж
Фамилия:
Предыдущая фамилия (если имеется)
Имя:
Отчество:
Паспортные данные:
Серия
Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения:
Национальность:
Разговорный язык в семье
Отношение к религии: формальное соблюдение обрядов, активная религиозная деятельность, другое
Вероисповедание
Место работы, режим работы:
В данное время
Прежнее
Предполагаемый режим работы (после помещения в семью ребенка)
Домашний адрес
Телефон
Образование (учебное заведение, год окончания)
Семейное положение

     Примечание. Здесь и далее под кандидатами подразумевается супруг(а).

     2. Возможности (пожелания)  семьи  относительно  размещения  ребенка

(нужное подчеркнуть)

     1) Долгосрочное устройство:

     - усыновление;

     - опека с выплатой пособия;

     - приемная семья;

     - патронатное воспитание (долгосрочное).

     2) Краткосрочное устройство ребенка:

     - временное изъятие из родной семьи;

     - подростковый возраст (подготовка к самостоятельной жизни);

     -  промежуточное  пребывание  (до  устройства  в  другую  семью  или

интернатное учреждение);

     - для наблюдения и оценки состояния ребенка;

     - экстренная необходимость;

     - прием ребенка и несовершеннолетней мамы вместе;

     - прием на выходные, каникулы, отпуск;

     - другие случаи (укажите конкретно).

     3. Требования кандидата к ребенку (детям)

     Информация о ребенке, которого вы можете принять.

Возраст: от до
Число детей, которых Вы можете принять (одного ребенка, детей состоящих в родственных отношениях, родителя с ребенком):
Пол:		мужской		женский	Не имеет значения
Вероисповедание: если есть религия, которую Вы не можете принять, укажите
1						2	3
Можете ли Вы принять ребенка с физическими недостатками?						Да	Нет
Можете ли Вы принять умственно отсталого ребенка?						Да	Нет
Можете ли Вы принять ребенка с соматическим заболеванием, требующем специального медицинского ухода?						Да	Нет
Можете ли Вы принять ребенка с особыми потребностями в обучении (трудностями в обучении)?						Да	Нет
Можете ли Вы принять ребенка, подвергшегося сексуальному насилию?						Да	Нет
Можете ли Вы принять ребенка, подвергшегося физическому насилию?						Да	Нет
Согласны ли Вы на контакты ребенка с родной семьей?						Да	Нет
Есть ли такие формы контактов с родной семьей ребенка, которые Вы не принимаете?						Да	Нет

     Примечание.  Этот  раздел  должен  заполняться   после   прохождения

подготовки и полного обсуждения всех вопросов.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится согласно источнику

     3. Несовершеннолетние дети, проживающие с кандидатом

	Имя	Пол	Дата рождения	Кем приходится ребенок*	Вид школы
1.
2.
3.
4.
5.

     *) Пожалуйста, укажите, кем  приходится  ребенок:  родной,  пасынок,

падчерица, под опекой, усыновленный и т.д.

     5. Другие дети (живущие отдельно или умершие)

	Имя	Пол	Дата рождения	Кем приходится	Место нахождения (или дата и причина смерти)
1.
2.
3.

     6. Другие члены семьи, проживающие с  кандидатом  (включая  взрослых

детей, проживающих с родителями)

	Имя	Пол	Дата рождения	Кем приходится кандидатам (родственник, муж, квартиросъемщик, друг и т.д.)
1.
2.
3.
4.

     7. Жилищные условия, окружение, возможные передвижения

Вид жилья (метраж - общий, жилой, сколько комнат) _______________________

Приватизировано                           Да                  Нет

Предполагаемые жилищные условия для ребенка _____________________________

_________________________________________________________________________

Готовность приспособить жилье для размещения ребенка (что будет сделано)

_________________________________________________________________________

Понятие о безопасном доме (как ребенок защищен от причинения ему вреда  и

опасностей в доме и вне дома - отсутствие доступа к опасным  предметам  в

быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., защита  от  самоувечья,

контакта с опасными людьми, обстоятельствами)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дайте краткое описание окружения  (микрорайона):  какие  есть  поблизости

образовательные, медицинские учреждения, условия для отдыха, прогулок

_________________________________________________________________________

Если кандидат планирует переезжать, то, как это затронет ребенка

_________________________________________________________________________

Укажите общественный транспорт в районе вашего местожительства

_________________________________________________________________________

Имеете ли Вы подсобное хозяйство или садовый участок?      Да      Нет

Имеете ли Вы машину?                      Да      Нет

Можете ли Вы совершать поездки для знакомства с ребенком?  Да      Нет

Как Вы будете осуществлять  поездки  для  знакомства  с  ребенком  (режим

работы)?

_________________________________________________________________________

Где Вы проводите отпуск (лето)?

_________________________________________________________________________

- Какую поддержку Вы ожидаете  от  службы  по  устройству  ребенка  после

помещения ребенка на воспитание?

     8. Заявление и подготовка

Когда первый раз было подано заявление? (дата):

Кем и когда, сколько раз  Ваша  кандидатура  рассматривалась  в  качестве

кандидата в  патронатные  воспитатели,  приемные  родители,  усыновители,

опекуны?

_________________________________________________________________________

В  какой  форме  происходила  подготовка  к   деятельности   патронатного

воспитателя? (усыновители, опекуны и т.д.), сроки прохождения подготовки,

кем она проводилась?

_________________________________________________________________________

Имели ли Вы опыт работы (проживания) с неродными детьми, и какой?

_________________________________________________________________________

Как вы оцениваете целесообразность подготовки?

_________________________________________________________________________

Назовите  какие-либо  вопросы,  которые,  на  Ваш  взгляд,  нуждаются   в

обсуждении при подготовке

_________________________________________________________________________

Имел ли кандидат во  время  подготовки  возможность  изучить  особенности

развития и поведения ребенка, оставшегося без  родителей,  особенности  и

потребности детей из неблагополучных семей?

_________________________________________________________________________

Встречался с опытными родителями, патронатными воспитателями и т.д.?

_________________________________________________________________________

С какой литературой по работе с детьми знаком?

_________________________________________________________________________

     9. Выводы специалистов Уполномоченного учреждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________            _______________________

 Ф.И.О., должность                 дата, подпись

   руководителя

Социальный педагог: ___________________________________ (Ф.И.О., подпись)

Психолог: _____________________________________________ (Ф.И.О., подпись)

Дата ______________