Приложение 2. Заключение о возможности быть патронатным воспитателем

Приложение 2

к Положению

                                Заключение

               о возможности быть патронатным воспитателем

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ________________________________________

     1. Жилищно-бытовые условия:

     Семья заявителя состоит из:

Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения	Место работы, должность
-----------------	---------------	-------------	-----------------------

Семья проживает в квартире, доме, состоящей(ем) из ________ изолированных

(смежных) комнат, общая площадь ___________________________ кв. м., жилая

площадь ______________ кв. м., кухня _____________ кв. м., с/у раздельный

(совмещенный), этаж _________________, лифт имеется (не имеется), телефон

имеется (не имеется). На одного члена семьи приходится __________________

кв. м., что соответствует (не соответствует) жилищно-санитарным нормам.

Условия для проживания ребенка:

В случае приема ребенка (детей _________) в семью, на одного члена  семьи

будет приходиться __________________________кв. м., что соответствует (не

соответствует) жилищно-санитарным нормам.

Ребенок будет проживать в комнате (отдельной, совместно с членами семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

У ребенка будет (не будет) своя кровать, будет (не будет) стол, будет (не

будет) шкаф, будет (не будет) место для игр и др. _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При доме (если частный дом), либо у семьи  имеется  приусадебный  участок

(дача), его (ее) размер _________________________________, домашний скот,

птица ___________________________________________________________________

Санитарно-гигиенические нормы в квартире соблюдаются (не соблюдаются).

2. Характеристика семьи заявителя (состав семьи,  длительность  брака  (в

случае повторного брака указать  наличие  детей  от  предыдущего  брака),

семейная динамика, опыт общения с детьми, взаимоотношения  между  членами

семьи, наличие близких родственников, их отношение  к  приему  ребенка  в

семью) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Личные качества, способность  к  самообразованию,  характерологические

особенности кандидата в патронатные воспитатели и его мотивы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Способность  заявителя  работать  в  сотрудничестве  с  Уполномоченным

учреждением, понимание своих прав и обязанностей.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Понимание заявителем потребностей  и  особенностей  развития  ребенка,

разлученного с семьей, в том числе готовность обеспечить контакты ребенка

с его родителями и родственниками, если  это  не  противоречит  интересам

ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Мнение членов семьи и детей заявителя о приеме ребенка в семью

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Состояние здоровья заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. По итогам обследования  установлено,  что  рекомендуется  поместить  в

семью заявителя:

- _________________________________________ (кол-во детей)

- _________________________________________ пола

- в возрасте от ____________ до ___________ лет

- на сроки:

краткосрочно _______________,

долгосрочно  _______________,

периодически (на выходные и на каникулы) ________________________________

Гр. _____________________________________________________________________

готов(а)  воспитывать  ребенка  (детей),  имеющих   особые   потребности,

связанные с:

- подростковым возрастом ________________________________________________

- инвалидностью _________________________________________________________

- перенесенным насилием _________________________________________________

- ЗПР ___________________________________________________________________

- проблемами в обучении _________________________________________________

- употреблением алкоголя, наркотиков ____________________________________

- психологическими проблемами ___________________________________________

- трудным поведением ____________________________________________________

Заключение дано

Гр. (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

в том, что он (она) может (не  может)  быть  патронатным  воспитателем  и

является (не является) кандидатом в  патронатные  воспитатели  с  момента

выдачи настоящего заключения.

___________________            _______________________

 Ф.И.О., должность                 дата, подпись

   руководителя

Социальный педагог: ___________________________________ (Ф.И.О., подпись)

Психолог: _____________________________________________ (Ф.И.О., подпись)

Дата ______________

С заключением ознакомлен кандидат:

Гр. ___________________________________________________ (Ф.И.О., подпись)

Дата ________________