Приложение N 7. Информированное добровольное согласие пациента, родителей (опекуна) на передачу (или отказ от передачи) конфиденциальной информации

Приложение N 7

к приказу

Министерства здравоохранения

Калининградской области

от 15 декабря 2005 г. N 570

                  Информированное добровольное согласие

    пациента, родителей (опекуна) на передачу (или отказ от передачи)

                       конфиденциальной информации

     Настоящее  добровольное  согласие  составлено   в   соответствии  с#

статьями 30, 31, 32, 33, 34, 61, 69 Основ законодательства РФ  об  охране

здоровья граждан от 22.07.93 N 5487-1, Федерального  Закона  N  38-ФЗ  от

30.03.95 г. "О  предупреждении  распространения  в  Российской  Федерации

заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)".

     1. Мне _____________________________________________________________

               (ф.и.о. пациента, домашний адрес, контактный телефон)

разъяснено,  что  в  соответствии  с  национальным  проектом   "Здоровье"

(Программой Глобального фонда по  борьбе  с  ВИЧ/СПИДом,  туберкулезом  и

малярией "Развитие  стратегии  лечения  населения  Российской  Федерации,

уязвимого  к  ВИЧ/СПИДу"),  будет  проводиться  бесплатное   обеспечение

антиретровирусными препаратами для лечения (проведения химиопрофилактики)

ВИЧ-инфекции в  амбулаторных  (стационарных)  условиях.  Конфиденциальная

информация обо мне (ф.и.о., год  рождения,  домашний  адрес,  сведения  о

состоянии здоровья) будет  поступать  в  заинтересованные  ведомства  для

организации данной работы.

     2. Настоящим я даю согласие:

     - на передачу конфиденциальной  информации,  в  т.ч.  опосредованным

путем  (сведений  о  своем  здоровье,  составляющих  врачебную  тайну)  в

заинтересованные ведомства.

                             Подпись пациента ___________________________

     3.  Настоящим  я  не  даю  согласие#  на передачу   конфиденциальной

информации