Приложение N 6. Информированное добровольное согласие пациента на получение (отказ от проведения) противовирусной терапии или химиопрофилактики

Приложение N 6

к приказу

Министерства здравоохранения

Калининградской области

от 15 декабря 2005 г. N 570

                  Информированное добровольное согласие

   пациента на получение (отказ от проведения) противовирусной терапии

                          или химиопрофилактики

     Настоящее  добровольное  согласие  составлено   в   соответствии   с

статьями 30, 31, 32, 33, 34, 61, 69 Основ законодательства РФ  об  охране

здоровья граждан от 22.07.93 N 5487-1, Федерального  Закона  N  38-ФЗ  от

30.03.95 г. "О  предупреждении  распространения  в  Российской  Федерации

заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)",

     1. Мне _____________________________________________________________

     (ф.и.о. пациента или его законного  представителя,  домашний  адрес,

контактный телефон)

разъяснены состояние моего (моего/опекаемого ребенка)  здоровья,  диагноз

заболевания, изложены цели, характер, способы необходимых диагностических

и лечебных вмешательств и связанный с ними  вероятный  риск  и  возможные

медико-социальные, психологические, экономические и другие последствия.

     2. Настоящим я даю согласие:

     - на выполнение следующих медицинских вмешательств:

     2.1. клинико-лабораторное обследование;

     2.2. психологическое тестирование и консультирование;

     2.3. диспансерный осмотр врачами-специалистами не реже 1 раза  в  12

недель (в случае необходимости чаще).

     - на социальный патронат на дому (в случае необходимости).

     3. При выезде за пределы области  на  срок  более  3-х  месяцев  или

перемены# места жительства обязуюсь поставить в  известность специалистов

Центра СПИД в течение недели до даты отъезда.

     4. Я подтверждаю, что мне разъяснено#:

     - необходимость проведения данной терапии;

     - действие назначенных мне (моему/опекаемому ребенку) препаратов;

     - что я получил(а) информационный листок с  контактными  телефонами,

по которым я, в случае необходимости,  могу  связаться  со  специалистами

Центра.

     5. Я осознаю, что:

     - лечение (химиопрофилактика) направлено на  подавление  размножения

ВИЧ в организме  и  не  приводит  к  полному  излечению  от  ВИЧ-инфекции

(предупреждению заражения);

     - назначенное мне  (моему/опекаемому  ребенку)  лечение  может  быть

прекращено по моему  собственному  желанию  или  решению  КЭК,  в  случае

несоблюдения мною (моим/опекаемым ребенком) режима приема препаратов  или

обследования;

     - при несоблюдении мною режима  выдачи  препаратов  моему/опекаемому

ребенку, информация об этом будет передана в  соответствующие  органы,  с

целью принятия мер по защ