Приложение. Петиционный лист

Приложение

к Положению

                             Петиционный лист

_________________________________________________________________________

    (наименование сельского населенного пункта, улицы, N дома и т.д.)

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу   о   выдвижении

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. адрес делегата)

_________________________________________________________________________

делегатом на конференцию жителей по вопросу _____________________________

                                         (формулировка вопроса (вопросов)

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Дата подписания	Подпись

Петиционный лист удостоверяю ____________________________________________

                               (Фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

                  место жительства собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (Подпись и дата)

Уполномоченный инициативной группы ______________________________________

                                  (Фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

          место жительства уполномоченного инициативной группы)

_________________________________________________________________________

                             (Подпись и дата)