Приложение N 3. Форма анкеты участника размещения заказа

Приложение N 3

к Порядку

                 Форма анкеты участника размещения заказа

1. Полное и сокращенное наименования организации и ее организационно-правовая форма: (на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор), свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц)
2. Регистрационные данные: 2.1 Дата, место и орган регистрации юридического лица, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (на основании Свидетельства о государственной регистрации)
3. Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%) и доля их участия (для акционерных обществ - выписка из реестра акционеров отдельным документом) (на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор) (для юридических лиц)
3.1. Срок деятельности (с учетом правопреемственности)
3.2. Размер уставного капитала (для юридических лиц)
3.3. Номер и почтовый адрес Инспекции Федеральной налоговой службы, в которой участник размещения заказа зарегистрирован з качестве налогоплательщика
ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО участника размещения заказа
Примечание: Вышеуказанные данные могут быть по усмотрению участника размещения заказа подтверждены путем предоставления следующих документов: - Устав, положение, учредительный договор; - Свидетельство о государственной регистрации; - Информационное письмо об учете в ЕГРПО; - Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе
4. Юридический адрес участника размещения заказа	Страна
5. Почтовый адрес участника размещения заказа	Страна Адрес Телефон Факс
6. Банковские реквизиты (может быть несколько)
6.1. Наименование обслуживающего банка
6.2. Расчетный счет
6.3. Корреспондентский счет
6.4. Код БИК
Примечание: Должна быть представлена информация обо всех открытых счетах. Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем предоставления письма из финансирующего банка об открытии расчетного счета.
7. Сведения о выданных участнику размещения заказа лицензиях, сертификатах, необходимых для выполнения обязательств по муниципальному контракту (указывается лицензируемый вид деятельности, реквизиты действующей лицензии, наименование территории на которой действует лицензия)

     В  подтверждение  финансовой  устойчивости,  а    также   отсутствия

задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам

в  бюджеты  любого  уровня  или  государственные  внебюджетные  фонды  по

усмотрению участника размещения заказа могут быть представлены:

     - формы N 1 "Бухгалтерский баланс", N 2 "Отчет о прибылях и убытках"

за два предыдущих года и последний отчетный период отчетного года и  N  5

"Приложение к бухгалтерскому балансу", с отметкой налоговой  инспекции  и

заверенные печатью организации;

     - акт сверки, выданный ИФНС о состоянии расчетов  с  бюджетами  всех

уровней и внебюджетными фондами за последний отчетный период,  заверенный

печатью организации.

Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность  всех  данных,  указанных  в

анкете.

В подтверждение вышеприведенных данных к анкете прикладываются  следующие

документы:

1. (название документа) (количество страниц в документе);

2. (название документа) (количество страниц в документе);

_________________________________________________________________________

п. ________(название документа) _______ (количество страниц в документе).

Участник размещения заказа (уполномоченный, представитель)

                  _____________________  _______________________

                        (Ф.И.О.)                  (подпись)

Главный бухгалтер

                  _____________________  _______________________

                        (Ф.И.О.)                  (подпись)