Приложение N 1. Разрешение на производство работ

Приложение N 1

к Правилам

                          Мэрия г. Калининграда

                       МУ "АТИ города Калининграда"

           Адрес: ул. Осипенко, 20 тел: 21-52-73 факс: 21-96-47

                                Разрешение

                          на производство работ

N__________                                  от "____" __________ 200__г.

_________________________________________________________________________

Наименование и адрес организации,

производящей работы, N телефон

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, должность,

домашний адрес, N телефона,

руководителя работ ______________________________________________________

Адрес работ

_________________________________________________________________________

Наименование, вид и объем работ

_________________________________________________________________________

Условия производства работ

_________________________________________________________________________

Решение по организации движения

транспорта ______________________________________________________________

Срок производства работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          Корешок разрешения на

          производство работ N_____ от "____" __________ 200__г.

_________________________________________________________________________

Наименование и адрес организации,

производящей работы, ответственный

за производство работ ___________________________________________________

Наименование работ

_________________________________________________________________________

Адрес, условия производства работ

_________________________________________________________________________

Срок производства работ _________________________________________________

Организация по проведению

благоустройства и ее адрес ______________________________________________

Отметка о приемке места работ

МУП "Эдис"

_________________________________________________________________________

Комитет ЖКХ мэрии

_________________________________________________________________________

ГИБДД ОВД

_________________________________________________________________________

Администрация района

_________________________________________________________________________

                                                        Директор МУ "АТИ"

            ___________________ "____"____________ 200___ г.

     С  "Правилами   производства   строительных   работ,   прокладки   и

реконструкции инженерных сетей  и  сооружений,  строительства  и  ремонта

улично-дорожной сети и благоустройства территорий в городе  Калининграде"

производитель работ ознакомлен.

     Об   ответственности   за   срыв   сроков   производства   работ   и

восстановление благоустройства ознакомлен.

                                                      Разрешение получил:

     М.П. ________________ "____" ___________ 200___ г.

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                                                        Директор МУ "АТИ"

            ___________________ "____"____________ 200___ г.

     С  "Правилами   производства   строительных   работ,   прокладки   и

реконструкции инженерных сетей  и  сооружений,  строительства  и  ремонта

улично-дорожной сети и благоустройстве территорий в городе Калининграде"#

производитель работ ознакомлен.

     Об   ответственности   за   срыв   сроков   производства   работ   и

восстановление благоустройства ознакомлен.

                                                      Разрешение получил:

     М.П. ________________ "____" ___________ 200___ г.