Приложение N 2. Заявка на оформление разрешения на производство работ (объект профинансирован, укомплектован всеми необходимыми материалами и механизмами)

Приложение N 2

к Правилам

                                           в МУ "АТИ города Калининграда"

                                           ул. Осипенко, 20 тел. 21-52-73

                                  Заявка

 на оформление разрешения на производство работ (объект профинансирован,

       укомплектован всеми необходимыми материалами и механизмами)

_________________________________________________________________________

Заказчик объекта

Телефон/факс

_________________________________________________________________________

Организация, производящая

работу, телефон/факс

_________________________________________________________________________

Адрес работ, вид работ,

схема места работ

(нанести на обороте заявки)

_________________________________________________________________________

Вскрытие - покрытие дорог и тротуаров: асфальтобетон, булыжник, плитка; -

грунт - зеленая зона (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

Запрашиваемые сроки

работ  с           "_____"_________ 200__ г. по "_____"_________ 200__ г.

_________________________________________________________________________

Восстановление

благоустройства с  "_____"_________ 200__ г. по "_____"_________ 200__ г.

_________________________________________________________________________

Производитель работ,

Ф.И.О., должность,

домашний адрес, N телефон _______________________________________________

                            Проект согласован

МУП "Эдис" ______________________________________________________________

Администрация района ____________________________________________________

АПУ _____________________________________________________________________

ДТУ _____________________________________________________________________

ГУ по ГО и ЧС области ___________________________________________________

ГИБДД ___________________________________________________________________

Заказчик                           Руководитель работ

М.П.                                      М.П.