Приложение N 2. Акт сверки взаиморасчетов

Приложение N 2

к Договору

                                   Акт

                          сверки взаиморасчетов

                       (по состоянию на _________)

г. Калининград

"Учреждение" ____________________________________________________________

"Страховщик" ____________________________________________________________

Составили настоящий Акт сверки  взаимных  расчетов  о  том,  что согласно

данным  бухгалтерского  учета  задолженность  за  Учреждением  в   пользу

Страховщика на "____" ________ 200__ г. по расчетам за медицинские услуги

по ОМС составила:__________________ руб. коп.

(Указать сумму прописью в том числе: __________________________________),

N п/п	Наименование показателей	Сумма (руб.)
1.	Остаток по расчетам за оказанные мед. услуги за 11 месяцев отчетного года	0,00
2.	Аванс за декабрь 200___ г.	0,00
3.	Аванс за январь 200___ г.	0,00
4.	Подушевое финансирование на декабрь 200___ г.	0,00
5.	Итого:	0,00

Подписи сторон:

От Учреждения                             От Страховщика

Главный врач _________(________)        Руководитель _________(_________)

Главный бухгалтер ________(______)    Главный бухгалтер _________(______)

     М.П.                                    М.П.