Приложение N 2. Опросный список

Приложение N 2

к Положению

                                             Подписи двух членов комиссии

                             Опросный список

     Территория проведения опроса _______________________________________

     Дата и сроки проведения опроса граждан _____________________________

     Участок проведения опроса __________________________________________

     Вопросы предлагаемые при проведении опроса:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Разъяснения порядка заполнения опросного листа

     Сведения об участнике  опроса  вносятся  лицом  осуществляющим  сбор

подписей участников опроса. Участник  опроса  должен  предъявить  данному

лицу паспорт или иной заменяющий его документ.

     Участник  опроса  в  соответствующей  графе   относительно   каждого

предлагаемого вопроса указывает "Да" или "Нет". Если участник  опроса  не

хочет  отвечать  на  один  или  несколько  предлагаемых  вопросов,  то  в

соответствующей графе ставиться# прочерк и ответ  по данному  вопросу  не

засчитывается. Участник вопроса собственноручно  ставит  свою  подпись  и

дату внесения в подписной список.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Следует читать "Участник опроса ..."

/-----------------------------------------------------------------------\

| N |Фамилия,|Дата    |Адрес     |Серия   |Ответ    на|Подпись  |Дата   |

|   |имя,    |рождения|места     |и       |вопрос     |участника|внесе- |

|   |отчество|        |жительства|номер   |-----------|опроса   |ния    |

|   |        |        |          |паспорта| N 1 | N 2 |         |подписи|

|---+--------+--------+----------+--------+-----+-----+---------+-------|

| 1.|        |        |          |        |     |     |         |       |

|---+--------+--------+----------+--------+-----+-----+---------+-------|

| 2.|        |        |          |        |     |     |         |       |

|---+--------+--------+----------+--------+-----+-----+---------+-------|

| 3.|        |        |          |        |     |     |         |       |

|---+--------+--------+----------+--------+-----+-----+---------+-------|

| 4.|        |        |          |        |     |     |         |       |

|---+--------+--------+----------+--------+-----+-----+---------+-------|

| 5.|        |        |          |        |     |     |         |       |

|---+--------+--------+----------+--------+-----+-----+---------+-------|

| 6.|        |        |          |        |     |     |         |       |

\-----------------------------------------------------------------------/

     Опросный список удостоверяю ________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество,  дата  рождения,  адрес  места  жительства,

серия и номер паспорта или заменяющего  его  документа  лица  собиравшего

подписи участников опроса, его подпись и дата ее внесения)

     Опросный список проверен ___________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество Члена комиссии по проведению опроса граждан,

его подпись и дата ее внесения)