Приложение N 1. Опросный лист

Приложение N 1

к Положению

                                             Подписи двух членов комиссии

                              Опросный лист

     Территория проведения опроса _______________________________________

     Дата и сроки проведения опроса граждан _____________________________

     Участок проведения опроса __________________________________________

     Вопросы предлагаемые при проведении опроса:

     1. _________________________________________________________________

/-----------------------------------------------------------------------\

\-----------------------------------------------------------------------/

_________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

/-----------------------------------------------------------------------\

\-----------------------------------------------------------------------/

_________________________________________________________________________

     Сведения о респонденте

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Дата рождения и место рождения _____________________________________

     Адрес места жительства _____________________________________________

Подпись _____________                        Дата ________________

     Разъяснения порядка заполнения опросного листа

     Сведения об участнике  опроса  вносятся  лицом  осуществляющим  сбор

подписей участников опроса.  Участник опроса  должен  предъявить  данному

лицу паспорт или иной заменяющий его документ

     Участник  опроса  в  соответствующей  графе   относительно   каждого

предлагаемого вопроса указывает "Да" или "Нет". Если участник  опроса  не

хочет  отвечать  на  один  или  несколько  предлагаемых  вопросов,  то  в

соответствующей графе ставиться# прочерк и ответ  по данному  вопросу  не

засчитывается. Участник вопроса собственноручно  ставит  свою  подпись  и

дату.

     Опросный лист удостоверяю __________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество,  дата  рождения,  адрес  места  жительства,

серия и номер паспорта или заменяющего  его  документа  лица  собиравшего

подписи участников опроса, его подпись и дата ее внесения)

     Опросный лист проверен _____________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество Члена комиссии по проведению опроса граждан,

его подпись и дата ее внесения)