Приложение N 5. Порубочный билет

Приложение N 5

к Положению

Форма порубочного билета

                          Порубочный билет N __

                       от "____" _________ 200__ г.

Выдан____________________________________________________________________

Адрес____________________________________________________________________

Вид работ________________________________________________________________

Ответственный за производство работ______________________________________

_________________________________________________________________________

              (ФИО, должность, наименование предприятия)

Основание для выдачи:____________________________________________________

(акт обследования соответствующих комиссий, наличие платежных документов,

разрешение на производство строительных работ  с  приложением  подеревной

съемки)

В  соответствии  с   представленными   документами  разрешается вырубить:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

Директор МУП МО "СГО" "Светловское благоустройство"

печать                                  подпись