Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 5. Лист подписной
Информация об изменениях:
Законом Калининградской области от 9 июня 2014 г. N 318 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного Закона
Приложение 5
к Закону
Калининградской области
от 18 марта 2008 г. N 231
Лист подписной
С изменениями и дополнениями от:
28 декабря 2011 г., 22 ноября 2012 г., 9 июня 2014 г.
Выборы членов___________________________________________________________________________________
(наименование выборного органа местного самоуправления в соответствии с уставом
муниципального образования) 1
года
"_______________" ______________________________________________________________________
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем_____________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения
с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в члены выборного органа,
местного самоуправления по _______________________ гражданина____________ ______________________
(наименование или номер (гражданство) (фамилия, имя, отчество)
избирательного округа)
,
родившегося____________________, работающего____________________________________________________
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род занятий,
если кандидат является депутатом и осуществляет свои
полномочия на непостоянной основе, - сведения об
этом с указанием наименования соответствующего
представительного органа)
проживающего___________________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного
пункта, где находится место жительства)
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) |
Адрес места жительства |
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина |
Дата внесения подписи |
Подпись |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его
органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее
внесения)
Кандидат________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 24 Закона Калининградской области "О муниципальных выборах в Калининградской области" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.
1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.