Приложение N 3. Протокол передачи Награды Калининградской области и документа к ней семье посмертно награжденного (умершего награжденного)

Приложение N 3

к Порядку

                                 Протокол

     передачи Награды Калининградской области и документа к ней семье

             посмертно награжденного (умершего награжденного)

"___" ____________ ____ года мною, ______________________________________

_________________________________________________________________________

                               (должность)

________________________________________________________________________,

                (фамилия и инициалы произведшего передачу)

переданы ________________________________________________________________

                 (вид и наименование награды, документа)

посмертно награжденного (умершего награжденного) правовым актом от  "___"

___________ _____ года N _________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество награжденного)

его (ее) ________________________________________________________________

          (мужу, жене, сыну, дочери, отцу, матери награжденного)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

                    __________________________________

                     (подпись происшедшего передачу)

Место

печати