Приложение 6. Акт проверки соблюдения обязательных условий осуществления розничной продажи алкогольной продукции

Приложение 6

к Административному регламенту

                                   Акт

         проверки соблюдения обязательных условий осуществления

                 розничной продажи алкогольной продукции

    _________________                        "____" _____________ 200_ г.

    (место составления акта)                    (дата составления)

     Я, ____________________________________________________

                 (должность, Ф.И.О. лица, составившего акт)

     в присутствии ________________________________________________

     при участии __________________________________________________

                   (Ф.И.О., место работы, занимаемая должность)

     ____________________________________________________________________

     провел    проверку   соблюдения   правил   и   обязательных  условий

осуществления    деятельности    по    розничной    продаже   алкогольной

продукции _______________________________________________________________

                      (наименование юридического лица)

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Проверка произведена с "__"__________ 20_ г. по "___"________ 20_ г.

     В ходе проверки выявлены следующие нарушения:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     были нарушены _______________________________ Закона Калининградской

области  от  03.02.2003 г.  N 222  "О  лицензировании  розничной  продажи

алкогольной продукции на территории Калининградской области".

     Факт нарушения удостоверяется __________________________

     ____________________________________________________________________

     (перечислить прилагаемые документы, подтверждающие данные нарушения)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Объяснение _________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Акт составлен в 2 (двух) экземплярах.

     С актом ознакомлен. Замечаний, претензий не имею.

     "____" _____________ 200_ г. ______________ _____________

                                    (подпись)      (Ф.И.О.)

     Подпись лица составившего акт ______________ __________

     (Ф.И.О.)

     Присутствующие: _______________    _____________

                       (подпись)          (Ф.И.О.)

                    _______________    _____________

                       (подпись)          (Ф.И.О.)

     От подписи отказался ___________ ___________ ___________ _________

                          (Ф.И.О. лица, отказавшегося от подписи акта

                               и подпись лица, составившего акт)