Приложение 4. Акт обследования организации

Приложение 4

к Административному регламенту

    Бланк

лицензирующего

    органа

                                                               Утверждаю:

                                                             Руководитель

                                                  _______________________

                                                          (Ф.И.О.)

                                                  "____" _______ 200__ г.

                                                                     М.П.

                               Акт N ____

                        обследования организации

                                              "___" ____________ 200__ г.

_________________________________________________________________________

                 (наименование проверяемой организации)

Руководитель организации ________________________________________________

                                     (Ф.И.О., N телефона)

Адрес организации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящий акт составлен _________________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                           (должность проверяющего)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Проверка произведена с "____" ____________ по "____" _______________

в присутствии ___________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                               (должность)

     1.  Основание  и  цель проверки. 2. Лицензия. 3. Вид деятельности. 4

Наличие  правоустанавливающих документов на ____________. 5. Соответствие

предъявляемым   требованиям:  размера  уставного  капитала,  обязательных

условий осуществления розничной продажи алкогольной продукции. 6. Наличие

условий  для _________ 7.  Выявленные  недостатки  и  нарушения:  условий

осуществления   розничной   продажи   алкогольной  продукции.  8.  Прочие

недостатки.  9.  Выполнение  мероприятий  по  устранению ранее выявленных

недостатков и нарушений. 10. Приложения.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Присутствующие при проверке

                             -----------------

                                 (подпись)

                             -----------------

                                 (подпись)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предписания (предложения) проверяющего

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                       Проверяющий ----------------------

                                                        (подпись)

С актом ознакомился и один экземпляр получил ____________________________

                                        (подпись руководителя проверяемой

                                       организации с указанием должности)

Об  исполнении  предписаний  и устранении отмеченных в акте недостатков и

нарушений сообщить в ____________________________________________________

_________________________ к "___" _________ 20 __ г.

Акт направлен:

1-й экз. ________________________________________________________________

2-й экз. ________________________________________________________________

3-й экз. ________________________________________________________________

Присутствующие при проверке _________________

                                (подпись)

                            _________________

                                (подпись)