Приложение 1. Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение 1

к Административному регламенту

                               Министру экономики Калининградской области

                                Заявление

       о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

     Заявитель __________________________________________________________

          (организационно-правовая форма, наименование юридического лица)

     ____________________________________________________________________

     находящийся по адресу ______________________________________________

             (местонахождение юридического лица в соответствии с Уставом)

     ____________________________________________________________________

     Телефон _____________, факс ______________, мобильный ______________

     Зарегистрированный в _______________________________________________

                        (наименование органа государственной регистрации)

     ____________________________________________________________________

     ИНН ___________________ расчетный счет _____________________________

     в __________________________________________________________________

                              (наименование банка)

     в лице______________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О. руководителя)

     ____________________________________________________________________

     просит выдать лицензию и  ______  копий  лицензии  на  осуществление

розничной продажи алкогольной продукции с  содержанием  этилового  спирта

______________________________  15%  объема  готовой  продукции  на  срок

__________________

 (до, до и более)

     Лицензируемый вид деятельности осуществляется по адресам:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Гарантируем соблюдение условий и требований лицензирования, а  также

законов,   нормативных   правовых   актов   и   положений,   регулирующих

осуществление данного вида деятельности.

     Перечень прилагаемых к заявлению документов:

      1.   ______________________________________________________________

      2.   ______________________________________________________________

      3.   ______________________________________________________________

      4.   ______________________________________________________________

      5.   ______________________________________________________________

      6.   ______________________________________________________________

      7.   ______________________________________________________________

      8.   ______________________________________________________________

      9.   ______________________________________________________________

     10.   ______________________________________________________________

     11.   ______________________________________________________________

     12.   ______________________________________________________________

     13.   ______________________________________________________________

     14.   ______________________________________________________________

     15.   ______________________________________________________________

     16.   ______________________________________________________________

     17.   ______________________________________________________________

     18.   ______________________________________________________________

     19.   ______________________________________________________________

     20.   ______________________________________________________________

     Я предупрежден о том, что обнаружение недостоверной  или  искаженной

информации  в  представленных  документах,  а  также   ненадлежащего   их

оформления является основанием для отказа в выдаче лицензии.

     О принятом решении прошу направить (не направлять) уведомление

    _________________________________________________________________

                            (по какому адресу)

    Итого документов на ____ листах. Документы сданы "___"_______ г.

                 М.П.    ___________________         (__________________)

                         (подпись заявителя)            (Фамилия, И.О.)

    Документы приняты "___"________ г. Регистрационный N _____

                           ______________________________

                           (подпись принявшего заявление)