Приложение N 1. Акт о принятии оказанных медицинских услуг к Договору на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию

"Приложение N 1

к Договору на предоставление

лечебно-профилактической

помощи (медицинских услуг)

по обязательному

медицинскому страхованию

                               Акт N ______

                  О принятии оказанных медицинских услуг

     к Договору на предоставление медицинских услуг по обязательному

                         медицинскому страхованию

                    N _____ от "___" _______ 2000__ г.

г. Калининград, "____" _________ 200__ г.

"Учреждение" ____________________________________________________________

"Страховщик" ____________________________________________________________

Составили настоящий акт о том, что в период с "____" __________ 200___ г.

по  "____"  ________  200_____ г.  Учреждение   оказало   застрахованному

контингенту,  а  Страховщик  в  соответствии  с  действующим  Генеральным

тарифным соглашением и Порядком оплаты  медицинских  услуг  принял  их  к

оплате в следующих объемах:

N п/п	Наименование показателей	Сумма (руб.)
1.	Подушевое финансирование
1.1.	По расчету на отчетный период/месяц
	- подушевой норматив, руб.
	- численность прикрепленных застрахованных, чел.
2.	Удержание/зачеты:
2.1.	Удержания (-) за пролеченных по направлениям в других ЛПУ
2.2.	Долг (-) Учреждения по прошлым периодам
2.3.	Наложено санкций по актам экспертного контроля качества медицинской помощи (-)
2.4.	Прочие удержания (по предписанию ТФОМС)
3.	Итого подлежит перечислению (+) Учреждению по средствам подушевого финансирования с учетом удержаний (п. 1-п. 2)
4.	Долг (-) Учреждения на конец периода/месяца

     Итого  по  данному  Акту  (п. 3)   за   отчетный   период   подлежит

перечислению в пользу Учреждения сумма (прописью): ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

	Сверка расчетов (по учету Страховщика):
5.	Остаток по расчетам прошлых периодов (месяцев)
6.	Всего принято оказанных медицинских услуг В том числе:
	- Стоимость оказанных медицинских услуг по реестрам ЛПУ, принятых по результатам медико-экономического контроля и экспертизы качества
	- Реестры за пролеченных, прикрепленных к другим ЛПУ
7.	Корректирующий коэффициент (+ / - п. 3 : п. 6)
8.	Общая сумма счета за оказанную медицинскую помощь с учетом корректирующего коэффициента (п. 6 х п. 7)

     Перечень оказанных Учреждением и принятых  Страховщиком  медицинских

услуг в соответствии с настоящим Актом содержится в реестрах, приложенных

Учреждением к счету (счету-фактуре) и  реестрах  на  доплату  медицинских

услуг, сформированных Страховщиком по результатам  экспертного  контроля,

прилагаемых к настоящему Акту.

     Все   медицинские   услуги,   оказанные   Учреждением   и   принятые

Страховщиком в соответствии с  настоящим  Актом,  соответствуют  условиям

Договора,  а  также  включены  в  Программу  обязательного   медицинского

страхования населения Калининградской области.

     Медицинские услуги НДС не облагаются.

     Настоящий Акт составлен в двух экземплярах, по одному для каждой  из

сторон.

От Учреждения                          От Страховщика

Главный врач _________ (________)      Руководитель _________ (_________)

Главный бухгалтер ________ (______)    Главный бухгалтер _______ (______)

     М.П.                                    М.П.