Приложение N 1. Анкета кандидата в резерв управленческих кадров Калининградской области

Приложение N 1

к порядку

формирования резерва

управленческих кадров Калининградской области

ФОТО

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности в качестве подозреваемого или обвиняемого (когда, за что, какое принято решение), были ли Вы судимы (когда, за что, какое решение принято судом)
10. Привлекались ли Вы к административной ответственности за последние 3 года (когда, за что, какое решение принято)
11. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

12. Выполняемая   работа  с начала  трудовой  деятельности (включая учебу

в  высших  и  средних  специальных  учебных  заведениях,  военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При  заполнении  данного пункта необходимо именовать организации так, как

они  назывались  в  свое  время,  военную  службу  записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т. ч. за границей)
поступления	ухода

13. Государственные награды, иные награды и знаки отличия _______________

_________________________________________________________________________

14. Ваши близкие  родственники  (отец,  мать,  братья, сестры  и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию,

имя,  отчество,   необходимо  также  указать  их  прежние  фамилию,  имя,

отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

15. Ваши  близкие  родственники   (отец,  мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и

(или) оформляющие  документы  для выезда на постоянное место жительства в

другое государство_______________________________________________________

__________________(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают

                                    за границей)

______________________________________________________________________

16. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)___________________

_________________________________________________________________________

17. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

_________________________________________________________________________

18. Домашний  адрес  (адрес  регистрации, фактического проживания), номер

телефона (домашний, рабочий, e-mail)_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Паспорт или документ, его заменяющий

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

20. Наличие заграничного паспорта _______________________________________

                                   (серия, номер, кем и когда выдан)

21. Номер страхового  свидетельства обязательного пенсионного страхования

(если имеется) __________________________________________________________

22. ИНН (если имеется) __________________________________________________

23. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится согласно источнику

23. Принимаете  ли Вы  участие в деятельности коммерческих организаций на

платной основе;  владеете  ли ценными бумагами, акциями, долями участия в

уставных капиталах организации (информацию необходимо представить на дату

заполнения анкеты)_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

24. Мне известно,  что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений

может повлечь  отказ  в  зачислении  меня  в резерв управленческих кадров

Калининградской  области.  На  проведение  в  отношении  меня проверочных

мероприятий согласен (согласна).

Информация об изменениях:

Распоряжением Губернатора Калининградской области от 27 августа 2009 г. N 216-р в пункт 25 настоящей анкеты внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

25. Я,_______________________________________даю согласие на тестирование

и использование  моих  персональных  данных,  указанных   в  анкете,  для

формирования  базы данных участников проекта и передачу этих данных кругу

лиц,  осуществляющих  отбор и  формирование резерва управленческих кадров

Калининградской   области.  Также  даю  согласие  на  использование  моих

персональных  данных, указанных  пп. 1, 3, 5, 6, 7, 12, 13   анкеты,  для

открытого   доступа,  в том  числе   на  официальном  сайте Правительства

Калининградской области.

Готов(а) нести финансовые затраты на тестирование и обучение по программе

подготовки лиц, включенных в резерв управленческих кадров Калининградской

области.

"______"________20____ г.       ________________                  Подпись

М.П.

                         Дополнительные сведения 

            Личные достижения в профессиональной деятельности:

Период работы	Организация	Должность	Личные достижения

                          Профессиональные навыки

Опишите Ваш наиболее масштабный управленческий опыт (нет опыта, менее 1 года, более 1 года, более 3 лет, 4-5 лет, более 5 лет, более 10 лет)
Количество человек во вверенном подразделении
Создание чего-либо "с нуля" (сфера, отрасль, "тема", кратко опишите результаты - максимум 50 слов, три основных пункта)
Публичные выступления: регулярность (не выступаю вообще; реже 1 раза в год; раз в год, несколько раз в год, каждый месяц, каждую неделю, каждый день), максимальная аудитория ______
Опыт общения со СМИ (нет, однократный, редко, часто). Является ли частью обязанностей?
Компьютер: укажите подчеркиванием приложения и языки программирования, которыми Вы владеете на хорошем уровне	Интернет, MS Outlook, MSWord, MS Excel, MS PowerPoint MS Access, MS Sharepoint, MS Project, SAP, FineReader Adobe Acrobat, Adobe Photoshop, Corel Draw, Macromedia Flash, Dreamweaver Visual Basic, PHP, ASP.Net, MS SQL, другое
Участие в общественной деятельности (указать название организации, статус в организации)
Участие в благотворительной деятельности по личной инициативе (взносы в организации, участвую волонтером, сам создал организацию, создал общественную организацию). Укажите название общественной организации
Являетесь ли вы членом профессионального, научного или экспертного общества? Укажите название
Есть ли у Вас публикации (монографии, научные статьи, публицистика и пр. - не интервью или упоминания в прессе)? Укажите тип (книга/статья, личная/в соавторстве), тематику, название и дату издания

                            Карьерные планы

Какие факторы для Вас наиболее важны при выборе (оценке) места работы? Укажите 3 фактора в порядке значимости для вас (1 - наиболее значимый)	Близость места работы к дому
	Статус и значимость организации
	Продвижение по карьерной лестнице
	Возможность освоить несколько профессий
	Возможность профессионального роста
	Возможность управлять людьми
	Высокий социальный статус
	Гибкий график работы
	Деньги
	Интересная работа
	Красивый офис
	Нормированный рабочий день
	Комфортные условия труда
	Обучение за счет организации
	Признание, ощущение значимости в организации
	Работа по специальности
	Общение, возможность занять свободное время
	Самореализация
	Ответственная работа с большими полномочиями
	Возможность получения льгот для меня и семьи
	Служение стране
	Стабильность работы и/или организации
	Возможность работы в другом регионе
	Уважение на работе
	Хороший коллектив
	Возможность проявлять инициативу
На какую должность претендуете?
Рекомендатели (ф.и.о, должность, контактный телефон)

"______"________20____ г.       ________________                  Подпись