Приложение N 5. Форма акта приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 5

к Порядку

Форма акта
приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения

                                                    Утвержден

                                       постановлением главы администрации

                                       _______ района города Калининграда

                                         от "___"____________ 200__ года

                                                   N ____________

                                   Акт

             приемочной комиссии о завершении переустройства

                 и (или) перепланировки жилого помещения

от "___"______________ 200__ года                          г. Калининград

Приемочная комиссия установила:

1. Заявителем,

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица - заявителя

_________________________________________________________________________

 согласно выданному решению (постановлению) о согласовании переустройства

                 и (или) перепланировки жилого помещения)

предъявлены к приемке завершенные строительно-монтажные работы по

_________________________________________________________________________

    (переустройству, перепланировке, переустройству и перепланировке -

                           указывается нужное)

жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

          (указывается полный адрес, согласно выданному решению

________________________________________________________________________.

  (постановлению) о согласовании переустройства и (или) перепланировки)

2.  Строительно-монтажные   работы   выполнены   на   основании   решения

(постановления)   главы   администрации   _____________   района   города

Калининграда о согласовании переустройства и (или) перепланировки  жилого

помещения от "___"____________  200__  года  N  ___  (постановления  мэра

города Калининграда о согласовании переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения от "___"____________ 200__ года N ___).

3. Проект переустройства и (или) перепланировки (проектная  документация)

выполнен

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование проектной организации или иного лица,

          выполнившего проектирование, полные реквизиты проекта

                        (проектной документации))

4.  Комиссии  предъявлен  технический  паспорт  помещения  со  следующими

основными характеристиками после выполненных работ:

общая площадь ____________________________       - __________ кв. метров;

              (квартиры, жилого дома, др.)

жилая площадь                                    - __________ кв. метров;

количество жилых комнат                          - __________ шт.

дополнительными характеристиками:

общая площадь, с учетом балконов, лоджий,

террас и т.п.                                    - __________ кв. метров.

5. Комиссии предъявлены иные документы:

_________________________________________________________________________

       (указываются все предоставленные заявителем документы: акты

_________________________________________________________________________

          на скрытые работы, акты приемки отдельных видов работ,

_________________________________________________________________________

                      технические заключения и т.п.

_________________________________________________________________________

Решение комиссии:

Строительно-монтажные работы по _________________________________________

                                     (переустройство, перепланировка,

                                     переустройство и перепланировка

                                          - указывается нужное)

жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес переустроенного и (или) перепланированного помещения)

выполнены   в   соответствии   (не    в    соответствии)    с    проектом

            --------------------------------------------

              указать нужное, установленное комиссией

(проектной  документацией)  переустройства  и  (или)   перепланировки   и

выданным решением (постановлением) о согласовании переустройства и  (или)

перепланировки жилого помещения.

Подписи членов приемочной комиссии:

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О.Фамилия)

Члены комиссии:

Заявитель:

_________________________________________________________________________

                          (подпись, И.О.Фамилия)

Автор проекта переустройства и (или) перепланировки:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О.Фамилия)

Представитель жилищной организации:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О.Фамилия)

Представитель администрации ____________ района города Калининграда:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О.Фамилия)

Представитель органа Госпожнадзора (при необходимости):

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О.Фамилия)

Представитель   органа    Роспотребнадзора    (Госсанэпиднадзора)    (при

необходимости):

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О.Фамилия)

Иные члены приемочной комиссии (при необходимости):

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О.Фамилия)

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О.Фамилия)

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О.Фамилия)

_________________________________________________________________________

настоящий акт составлен в 5-ти идентичных экземплярах и направляется: 1 экз. - администрации района; 1 экз. - жилищной организации, в управлении (на обслуживании) которой находится жилой дом, в состав которого входит перепланированное и (или) переустроенное помещение; 1 экз. - органы технической инвентаризации (БТИ); 2 экз. - заявителю