Приложение N 7/н. Форма акта об установлении факта самовольного переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения

Приложение N 7/н

к Порядку

Форма акта
об установлении факта самовольного переустройства
и (или) перепланировки нежилого помещения

                                   Акт

                   от "___"________________ 200__ года

            об установлении факта самовольного переустройства

                и (или) перепланировки нежилого помещения

Настоящий акт составлен _________________________________________________

                              (должность, Ф.И.О. полномочного лица

                                        составившего акт)

о том, что при обследовании нежилого помещения, расположенного по адресу:

г.  Калининград,  ул.  ________________,  дом  N  ___________,   строение

(корпус) N  ________,  _________________,  установлен  факт  состоявшихся

работ по переустройству  и  (или)  перепланировке  указанного  помещения.

Выполнены следующие работы:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  Примечание: в акте по пунктам указывается краткое описание выполненных

   работ отдельно по каждому из совершенных действий по переустройству

                и (или) перепланировке нежилого помещения.

Переустроенное и (или) перепланированное нежилое помещение принадлежит на

праве ___________________________________________________________________

        (собственности, аренды, другое - указать соответствующее право)

________________________________________________________________________.

    (Ф.И.О. гражданина, реквизиты юр. лица - правообладателя нежилого

                                помещения)

          (в случае если правообладателя не удается установить,

     указывается - правообладатель нежилого помещения не установлен)

Предусмотренные действующим законодательством разрешительные документы на

выполненные работы лицами, находившимися в нежилом помещении во время его

обследования: ___________________________________________________________

                  (Ф.И.О. лиц, находящихся в обследованном нежилом

________________________________________________________________________,

 помещении, с указанием оснований их нахождения в помещении - арендатор,

                            собственник, иное)

Не предоставлены.

Настоящий акт составлен в 4-х идентичных  экземплярах  и  направляется  в

течение 3-х дней, исчисляя со дня составления настоящего акта:

1 экз. - в комитет ЖКХ мэрии Калининграда,  для  установления  порядка  и

сроков приведения нежилого помещения в прежнее состояние;

1 экз. - правообладателю нежилого помещения;

1 экз. - в жилищную организацию;

1 экз. - остается у лица, составившего настоящий акт.

Акт составлен в присутствии нижеуказанных лиц:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

   (Ф.И.О. лиц, присутствовавшего при проведении обследования помещения

     и составлении настоящего акта, его правовой статус - арендатор,

                            собственник, иное)

_________________________________________________________________________

                  (подпись Ф.И.О. лица составившего акт)

Подписи  иных  лиц,  присутствовавших  при  проведении   обследования   и

составлении акта:

1._______________________________________________

                (подпись, Ф.И.О.)

2._______________________________________________

                (подпись, Ф.И.О.)

3._______________________________________________

                (подпись, Ф.И.О.)