Приложение N 5/н. Форма акта приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения

Приложение N 5/н

к Порядку

Форма акта
приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки
нежилого помещения

                                                       Утвержден

                                               постановлением мэра города

                                                     Калининграда

                                              от "___"________ 200__ года

                                                     N ____________

                                   Акт

             приемочной комиссии о завершении переустройства

                и (или) перепланировки нежилого помещения

от "___"________________ 200__ года                        г. Калининград

Приемочная комиссия установила:

1. Заявителем,

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица - заявителя,

_________________________________________________________________________

 согласно выданному решению (постановлению) о согласовании переустройства

                и (или) перепланировки нежилого помещения)

предъявлены к приемке завершенные строительно-монтажные работы по

_________________________________________________________________________

    (переустройству, перепланировке, переустройству и перепланировке -

       указывается согласно решению (постановлению) о согласовании

        переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения)

нежилого помещения расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

        (указывается полный адрес согласно ранее выданному решению

_________________________________________________________________________

   (постановлению) о согласовании переустройства и (или) перепланировки

                           нежилого помещения)

2.  Строительно-монтажные   работы   выполнены   на   основании   решения

(постановления) комитета  жилищно-коммунального  хозяйства  мэрии  города

Калининграда  "о  согласовании  переустройства  и  (или)   перепланировки

нежилого помещения" от "___"____________ 200__ года N ___.

3. Проект переустройства и (или) перепланировки (проектная  документация)

выполнен

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование проектной организации или иного лица,

     выполнившего проектирование, полные реквизиты проекта (проектной

                              документации))

4.  Комиссии  предъявлен  технический  паспорт  помещения  со  следующими

основными характеристиками после выполненных работ:

общая площадь нежилого помещения _______________ - __________ кв. метров.

5. Комиссии предъявлены иные документы:

_________________________________________________________________________

       (указываются все предоставленные заявителем документы: акты

_________________________________________________________________________

          на скрытые работы, акты приемки отдельных видов работ,

_________________________________________________________________________

                      технические заключения и т.п.

_________________________________________________________________________

Решение комиссии:

Строительно-монтажные работы по _________________________________________

                                     (переустройство, перепланировка,

                                     переустройство и перепланировка -

                                         указывается необходимое)

нежилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

        (указывается нормализованный адрес переустроенного и (или)

                      перепланированного помещения)

выполнены   в   соответствии   (не    в    соответствии)    с    проектом

            --------------------------------------------

             указать нужное, установленное комиссией,

                       ненужное зачеркнуть

(проектной  документацией)  переустройства  и  (или)   перепланировки   и

выданным   комитетом   жилищно-коммунального   хозяйства   мэрии   города

Калининграда решением (постановлением) о  согласовании  переустройства  и

(или) перепланировки нежилого помещения.

Подписи членов приемочной комиссии:

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О.Фамилия)

Члены комиссии:

Заявитель:

_________________________________________________________________________

                          (подпись, И.О.Фамилия)

Автор проекта переустройства и (или) перепланировки:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О.Фамилия)

Представитель  инспекции   градостроительного   контроля   мэрии   города

Калининграда:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О.Фамилия)

Представитель жилищной организации:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О.Фамилия)

Представитель администрации ____________ района города Калининграда:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О.Фамилия)

Представитель органа Госпожнадзора:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О.Фамилия)

Представитель органа Госпотребнадзора (Госсанэпиднадзора):

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О.Фамилия)

Иные члены приемочной комиссии (при необходимости:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О.Фамилия)

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О.Фамилия)

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О.Фамилия)

настоящий акт составлен в 6-ти идентичных экземплярах и направляется: 1 экз. - протокол мэрии Калининграда; 1 экз. комитету ЖКХ; 1 экз. - администрации района; 1 экз. - жилищной организации, в управлении (на обслуживании) которой находится жилой дом, в состав которого входит перепланированное и (или) переустроенное помещение; 1 экз. - органы технической инвентаризации (БТИ); 1 экз. - заявителю