Приложение N 7. Форма акта об установлении факта самовольного переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 7

к Порядку

Форма акта
об установлении факта самовольного переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения

                                   Акт

                    от "___"______________ 200__ года

            об установлении факта самовольного переустройства

                 и (или) перепланировки жилого помещения

Настоящий акт составлен _________________________________________________

                              (должность, Ф.И.О. полномочного лица,

                                      составившего акт)

о том, что при обследовании жилого помещения, расположенного  по  адресу:

г.  Калининград,  ул.  ________________,  дом  N  ___________,   строение

(корпус)  N  ________,   кв.   N   _________________,   установлен   факт

состоявшихся работ по переустройству и  (или)  перепланировке  указанного

помещения. Выполнены следующие работы:

1. ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

2. ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

3. ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

4. ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

5. ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 Примечание: в акте по пунктам дается краткое описание выполненных работ,

      отдельно по каждому из совершенных действий по переустройству

                 и (или) перепланировке жилого помещения.

Переустроенное и (или) перепланированное жилое помещение  принадлежит  на

праве ___________________________________________________________________

      (собственности, социального найма, иное - указать соответствующее

                                     право)

________________________________________________________________________.

                 (Ф.И.О. гражданина, реквизиты юр. лица -

                    правообладателя жилого помещения)

          (в случае если правообладателя не удается установить,

      указывается - правообладатель жилого помещения не установлен)

Предусмотренные главой 4 Жилищного Кодекса РФ разрешительные документы на

выполненные работы лицами, находившимися в жилом помещении во  время  его

обследования: ___________________________________________________________

              (Ф.И.О. лиц, находящихся в обследованном жилом помещении,

________________________________________________________________________,

      с указанием оснований их нахождения в помещении - наниматель,

                            собственник, иное)

Не предоставлены.

Настоящий акт составлен в 4-х идентичных  экземплярах  и  направляется  в

течение 3-х дней, исчисляя со дня составления настоящего акта:

1 экз. - в администрацию _____________ района  города  Калининграда,  для

установления порядка и  сроков  приведения  жилого  помещения  в  прежнее

состояние;

1  экз.  -  в  государственную  жилищную  инспекцию,  для  принятия   мер

административного воздействия к лицам,  виновным  в  нарушении  жилищного

законодательства;

1 экз. - правообладателю жилого помещения;

1 экз. - остается у лица, составившего настоящий акт.

Акт составлен в присутствии нижеуказанных лиц:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

  (Ф.И.О. лица, присутствовавшего при проведении обследования помещения

     и составлении настоящего акта, его правовой статус - наниматель,

                            собственник, иное)

_________________________________________________________________________

                  (подпись Ф.И.О. лица составившего акт)

Подписи  иных  лиц,  присутствовавших  при  проведении   обследования   и

составлении акта:

1._______________________________________________

                 (подпись, Ф.И.О.)

2._______________________________________________

                 (подпись, Ф.И.О.)

3._______________________________________________

                 (подпись, Ф.И.О.)