Приложение N 1. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

к Порядку

Форма
заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                                               В администрацию __________

                                               района города Калининграда

                                               (в комитет ЖКХ мэрии

                                               города Калининграда)

                                Заявление

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

    либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

_________________________________________________________________________

                               их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:_______________________________________

                                  (указывается полный адрес: субъект

_________________________________________________________________________

    Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица,

_________________________________________________________________________

        дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство

_________________________________________________________________________

                    и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                           (права собственности, договора

________________________________________________________________________,

                 найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"__________ 200___ г.

по "___"__________ 200___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по ______  часов

в ___________________ дни.

     Обязуюсь:

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     -    обеспечить    свободный    доступ    к     месту     проведения

ремонтно-строительных работ  должностных  лиц  мэрии  Калининграда,  либо

администрации  района,  либо  жилищно-эксплутационной#   организации   для

проверки хода работ;

     -  осуществить  работы  в  установленные  сроки  и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по  договору  социального  найма  от  "__"___________  ____  г.

N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись "*"	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5
-----	-----------	---------------------------	-----------	--------------

     "*" Подписи ставятся в присутствии должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)__________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

         переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

__________________________________________________________ на ___ листах;

 (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

     2)  проект   (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если  такое  жилое  помещение

или дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на _____ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и  (или)   перепланировку   жилого

помещения, на _____ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление "*":

"__"_________200__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________200__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________200__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________200__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     "*"  При  пользовании  жилым  помещением   на   основании   договора

социального  найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным   в

договоре  в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением   на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на праве собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме       "___"__________________ 200___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "___"__________________ 200___ г.

                                                       N _______________

Расписку получил                       "___"__________________ 200___ г.

             _____________________________

                 (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

  (должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)