Приложение. Договор территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области со страховой медицинской организацией

Приложение

к правилам

                                 Договор

            территориального фонда обязательного медицинского

             страхования Калининградской области со страховой

                         медицинской организацией

гор. Калининград                                  "___"___________ ____г.

     Территориальный   фонд   обязательного   медицинского    страхования

Калининградской области в лице ________________________________________,

                                          (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Положения о территориальном фонде обязательного

медицинского страхования, именуемый в дальнейшем "Фонд",

и_______________________________________________________________________,

             (наименование страховой медицинской организации)

действующей# на основании лицензии ____________ от _____________________,

выданной _______________________________________________________________,

в лице _________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Устава, именуемая в дальнейшем "Страховщик",  в

соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения

Калининградской  области,  утвержденными   постановлением   администрации

Калининградской  области  (далее - "Правила"#),   заключили   Договор   о

нижеследующем:

                 I. Предмет Договора и обязанности сторон

     1.  Фонд  принимает  на   себя   обязательства   по   финансированию

деятельности Страховщика  в  объеме  зачисленных  финансовых  средств  по

заключенным им Договорам обязательного медицинского страхования граждан.

     Страховщик принимает на себя обязательства  использовать  полученные

финансовые средства в соответствии с их целевым назначением  и  условиями

настоящего Договора.

     2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров

обязательного  медицинского  страхования  граждан,  включая  сведения   о

численности  застрахованных,  внесенные  в   базу   данных,   перечислять

Страховщику  финансовые  средства  по   утвержденным   дифференцированным

подушевым нормативам __ числа каждого месяца при наличии финансовых  средств

у Фонда.

     Средства  перечисляются  на  застрахованных  лиц  при  подтверждении

страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого  налога

на  вмененный  доход  для  определенных  видов  деятельности  в   частях,

зачисляемых в Фонд, а также  уплаты  страховых  взносов  на  обязательное

медицинское страхование неработающих граждан  за  предыдущий  ___________

(период).

     При несвоевременном или неполном внесении  страхователем  финансовых

средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в  течение  10  дней  со  дня

получения информации о  неуплате  единого  социального  налога  (взноса),

единого налога на вмененный доход для определенных видов  деятельности  в

частях, зачисляемых в Фонд, и в течение  10  дней  с  установленного  для

администрации Калининградской области и органов  местного  самоуправления

срока уплаты страховых взносов на  обязательное  медицинское  страхование

неработающего населения.

     Фонд перечисляет Страховщику в этом случае  финансовые  средства  по

дифференцированным подушевым нормативам за счет  собственных  резервов  в

течение ____ недель  (месяцев).  По  истечении  этого  срока   Страховщик

оплачивает медицинскую помощь застрахованным  в  полном  объеме  за  счет

имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.

     Авансовый платеж перечисляется Страховщику до ________ числа месяца,

предшествующего  расчетному,   и   составляет   _________   %   стоимости

медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.

     3.  При  недостатке  у  Страховщика  финансовых  средств  на  оплату

медицинской помощи по договорам  обязательного  медицинского  страхования

Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней

после получения от Страховщика обоснования потребности  в  дополнительных

средствах.

     При установлении  экспертами  Фонда  объективных  причин  недостатка

финансовых  средств  у   Страховщика   на   оплату   медицинской   помощи

застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов,

повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещает Страховщику  ________  %

недостающих средств.

     4. Фонд ежемесячно (ежеквартально) пересматривает дифференцированные

подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования

и в течение ________ дней доводит их до сведения Страховщика.

     5. Фонд предоставляет  Страховщику  тарифы  на  медицинские  услуги,

входящие в Программу  обязательного  медицинского  страхования  населения

Калининградской области, или коэффициенты индексации тарифов  не  позднее

_______ дней после их утверждения.

     6.  Фонд   предоставляет   Страховщику   информацию,   связанную   с

обеспечением  обязательного  медицинского   страхования   по   территории

Калининградской области в течение десяти дней с момента  запроса,  но  не

чаще одного раза в квартал.

     7.  Фонд  предоставляет  Страховщику  ежеквартально   информацию   о

финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры

нормированного страхового запаса и его использования).

     8.  Страховщик  осуществляет  обязательное  медицинское  страхование

граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного

медицинского  страхования  населения  Калининградской  области  и  других

утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

     9. Страховщик оплачивает по согласованным  в  установленном  порядке

тарифам  медицинские  услуги,  предусмотренные  Программой  обязательного

медицинского страхования населения Калининградской области.

     10. Страховщик  осуществляет  контроль  объема,  сроков  и  качества

медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся

в  соответствии  с  графиком  проверок,   согласованным   с   управлением

здравоохранения администрации Калининградской области.

     11. Страховщик формирует из полученных от Фонда  финансовых  средств

на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

     - средства на оплату медицинской помощи;

     - запасной резерв в размере ______ % полученных средств, но не более

_______ дней запаса средств на оплату медицинской помощи;

     - резерв  финансирования  предупредительных  мероприятий  в  размере

_______ % полученных средств, но не более _______ дневного запаса;

     - средства на ведение дела в размере _______ % полученных средств;

     - фонд оплаты труда в размере ______ % средств на ведение дела.

     12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять

проверку и (или) ознакомление с деятельностью,  связанной  с  исполнением

данного Договора.

     Плановые проверки проводятся Фондом ____________________ (период).

     13.  Страховщик  предоставляет  Фонду  сведения   о   застрахованных

контингентах,   использовании    средств    обязательного    медицинского

страхования по утвержденным в установленном  порядке  отчетным  формам  в

срок _______.

     14.  Страховщик  сообщает  Фонду  о  намерении  досрочно  прекратить

Договор обязательного медицинского  страхования,  а  также  о  договорах,

действие которых прекращено, в трехдневный срок.

     15. Стороны обязуются обмениваться  информацией  о  недостатках  при

оказании  медицинской   помощи   медицинскими   учреждениями   в   рамках

обязательного медицинского страхования и координировать  действия  по  их

устранению.

     16.  Максимальная  ответственность  Страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,    оказанной    конкретному

застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.

     17. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится  не

позднее _______ (срок) после его окончания.

                        II. Ответственность сторон

     18. За каждый день просрочки предоставления  Страховщику  финансовых

средств в соответствии с пунктом 2 настоящего  Договора  Фонд  уплачивает

Страховщику пеню в размере 0,5% от суммы невыплаченных  средств.  Выплата

пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

     19.  За  несвоевременное  предоставление  Страховщику  информации  и

документов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пунктами 4, 5,

8), Фонд уплачивает Страховщику пеню в сумме _______ минимальных размеров

оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.

     20.  При  установлении  экспертами  Фонда   нарушений   Страховщиком

требований  Правил  обязательного  медицинского   страхования   населения

Калининградской области в части оплаты медицинской помощи  застрахованным

лицам  и  Положения  о  порядке  оплаты  медицинских  услуг   в   системе

обязательного медицинского страхования  Фонд  взыскивает  со  Страховщика

штраф в размере ______.

     21. При установлении  экспертами  Фонда  необоснованности  получения

субвенции или  ее  использования  Страховщик  уплачивает  Фонду  штраф  в

размере _____ % субвенции, но не ниже 100% выданной субвенции.

     22. Страховщик уплачивает Фонду за превышение  расходов  на  ведение

дела  и  оплату  труда   по   обязательному   медицинскому   страхованию,

предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет собственных средств,

штраф в размере ______ % объема перерасходованных финансовых средств.

     23.   За   несвоевременное    предоставление    Фонду    информации,

предусмотренной пунктом 14  настоящего  Договора,  Страховщик  уплачивает

Фонду пеню в сумме _______ минимальных  размеров  оплаты  труда  текущего

месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.

     24. Страховщик выплачивает штрафы  и  восстанавливает  необоснованно

выплаченные суммы из собственных средств.

          III. Срок действия Договора и порядок его прекращения

     25. Срок действия настоящего Договора с "____" ________  200__г.  по

31.12.200__г.

     26. Договор считается пролонгированным на двенадцать  месяцев,  если

ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем  за  ______

дней до конца срока.

     27. Настоящий договор прекращается в случаях:

     - истечения срока действия договора;

     - ликвидации одной из сторон;

     - принятия судом решения о признании Договора недействительным.

     28. Договор может быть прекращен досрочно:

     - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

     - по  инициативе  Фонда  в  случае  нарушения  Страховщиком  условий

настоящего Договора;

     - по  инициативе  Страховщика  в  случае  нарушения  Фондом  условий

настоящего Договора.

     При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая инициатором,

извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до  предполагаемого

срока прекращения в письменном виде.

                            IV. Прочие условия

     29. Стороны принимают все меры к разрешению спорных  вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные между сторонами  споры  по  настоящему

Договору   рассматриваются   в   порядке,    установленном    действующим

законодательством.

     30.  Настоящий  Договор  составлен  в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой

     - у Страховщика.

                       V. Юридические адреса сторон

Страховщик:                               Фонд:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П.                                      М.П.

"____" ___________200__г.                 "____" ___________200__г.