Приложение. Наградной лист

Приложение

к Порядку

                                                                Форма N 1

                              Наградной лист

                                                 Калининградская область,

                                       __________________________________

                                       (муниципальное образование, район)

                                       __________________________________

                                             (наименование награды)

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол ______________ 4. Дата рождения __________________________________

                                             (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

(специальность  по  образованию,  наименование  учебного  заведения,  год

окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а), дата награждения _____

9.  Какими   наградами   Калининградской   области   награжден(а),   дата

награждения _____________________________________________________________

10. Домашний адрес ______________________________________________________

11. Общий стаж работы ___________ Стаж работы в отрасли _________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

12. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода
-----------	-----	-------------------------------	---------------------

Сведения в пп. 1-12 соответствуют данным трудовой книжки

М.П.

                           (должность, подпись, фамилия, инициалы)

13.  Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к

награждению.

Кандидатура __________________________ рекомендована собранием коллектива

_________________________________________________________________________

(наименование   организации,   органа   местного   самоуправления,   дата

обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации                 Председатель собрания коллектива

                                                   или его совета

_________________________                 _____________________________

      (подпись)                                     (подпись)

_________________________                 _____________________________

 (фамилия и инициалы)                           (фамилия и инициалы)

МП.

"___" _______ 2007 г.

_________________________________________________________________________

(руководитель органа местного самоуправления муниципального образования)

_________________________                 _____________________________

      (подпись)                                     (подпись)

МП.

"___" _______ 2007 г.

_________________________________________________________________________

(руководитель    исполнительного    органа     государственной     власти

Калининградской   области,   осуществляющего   функции   по    проведению

государственной   политики   и   нормативно-правовому   регулированию   в

установленной сфере деятельности.)

_________________________                 _____________________________

      (подпись)                                (фамилия и инициалы)

МП.

"___" _______ 2007 г.

                               Согласовано:

_________________________________________________________________________

           (Вице-премьер Правительства Калининградской области)

_________________________                 _____________________________

      (подпись)                                (фамилия и инициалы)

МП.

"___" _______ 2007 г.

_________________________________________________________________________

(заключение  комиссии  по  наградной  политике  Калининградской  области,

протокол от N )