Приложение N 4. Заявка на размещение муниципального заказа

Приложение N 4

к Порядку

                      В Отдел муниципального заказа

                     комитета экономического развития

г.  Калининград                              "_____" _____________200_ г.

                                  Заявка

                   на размещение муниципального заказа

________________________________________________________________________,

                    (полное   наименование   Заказчика)

именуемое в дальнейшем "Заказчик", в лице________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, полностью)

______________________, действующего на основании_______________________,

                                                    (Устава, Положения)

просит  осуществить  размещение  муниципального  заказа  в   соответствии

предоставленными сведениями*:

Место нахождения:________________________________________________________

Почтовый адрес:__________________________________________________________

Адрес электронной почты:_________________________________________________

Ответственное лицо:______________________________________________________

Номер контактного телефона:______________________________________________

Способ размещения заказа:________________________________________________

     Предмет   муниципального   контракта   (с    указанием    количества

поставляемого товара,  объема  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг  и

кратких характеристик такого товара, таких  работ,  услуг;  требования  к

качеству, техническим характеристикам товара, работ, услуг; требования  к

их   безопасности;   требования    к    функциональным    характеристикам

(потребительским свойствам)  товара;  требования  к  размерам,  упаковке,

отгрузке товара;  требования  к  результатам  работ  и  иные  показатели,

связанные с определением соответствия поставляемого  товара,  выполняемых

работ, оказываемых услуг потребностям заказчика;  требования  к  сроку  и

(или) объему предоставления гарантий качества  товара,  работ,  услуг,  к

обслуживанию   товара,   к   расходам   на   эксплуатацию   товара   (при

необходимости); требования к квалификации участников конкурса, в  случаях

проведения    конкурса    на     выполнение     научно-исследовательских,

опытно-конструкторских или технологических работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Источник финансирования:_________________________________________________

Место поставки, работ, услуг:____________________________________________

Условия и сроки (периоды) поставки, работ, услуг:________________________

Форма, сроки и порядок оплаты товара, работ, услуг:______________________

     Начальная цена контракта (порядок формирования цены контракта, в том

числе с учетом или без учета расходов на перевозку,  страхование,  уплату

таможенных пошлин, налогов и других обязательных платежей):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о валюте, используемой для формирования  цены  контракта  и

расчетов с поставщиками, исполнителями, подрядчиками:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Порядок применения официального курса  иностранной  валюты  к  рублю

Российской   Федерации,   установленного   Центральным   банком   РФ    и

используемого при оплате заключенного муниципального контракта:

_________________________________________________________________________

 Предложения по критериям оценки заявок на участие в конкурсе:___________

_________________________________________________________________________

     Преимущества, предоставляемые участникам размещения заказа:_________

_________________________________________________________________________

     Другие сведения, которые, по мнению заказчика, должны быть  включены

в конкурсную документацию: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________/_____________________________________

   (должность)                          (подпись, расшифровка подписи)

     * Сведения,  содержащиеся  в  заявке  на  размещение  муниципального

заказа, являются основой содержания  конкурсной  документации  (аукциона,

запроса  котировок  цен)  и  текста  извещения  о  проведении   конкурса,

аукциона,  запроса  котировок  цен,  публикуемого  в  средствах  массовой

информации.