Приложение 1. Подписной лист выборы депутатов (главы муниципального образования)

Приложение 1

к Закону

Калининградской области

от 18 марта 2008 г. N 231

                              Подписной лист

           выборы депутатов (главы муниципального образования)

_________________________________________________________________________

    (наименование представительного органа муниципального образования

                       или наименование должности)

"__" _________________ г.

      (дата выборов)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом  в

депутаты (кандидатом на должность главы муниципального образования)

_________________________________________________________________________

(наименование представительного  органа  муниципального  образования  или

наименование должности главы муниципального образования) по

_________________________________________________________________________

                     (название избирательного округа)

избирательному округу N ____ (*)

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося ____________________________________________________________,

                      (число, месяц и год рождения)

________________________________________________________________________,

         (основное место работы или службы и занимаемая должность

                              (род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

                     район, город, населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год рож- дения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства (город, район, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)	Дата внесения подписи избирателя	Подпись избира- теля
1	2	3	4	5	6	7
---	-------------	---------	------------	-----------	----------	-------

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - число и  месяц

рождения), серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

паспорт гражданина,

_________________________________________________________________________

     с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес  места

жительства (наименование субъекта  Российской  Федерации,  район,  город,

иной населенный пункт,  улица,  номера  дома,  корпуса  и  квартиры,  для

общежития - номер комнаты) лица, собиравшего подписи, его подпись и  дата

ее внесения) (заполняется собственноручно)

_________________________________________________________________________

Кандидат  в  депутаты  (кандидат  на   должность   главы   муниципального

образования):

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и

                            дата ее внесения)

     (*) Данные по избирательному округу указываются только  в  подписных

листах кандидатов  в  депутаты  представительного  органа  муниципального

образования.

     Примечание:  Если  у  кандидата  имеется  неснятая  и   непогашенная

судимость, эти сведения должны указываться в подписном листе. Сведения  о

принадлежности кандидата к общественному объединению и о  его  статусе  в

нем указываются, если эти  данные  указаны  им  в  заявлении  о  согласии

баллотироваться и подтверждены  соответствующим  образом.  Если  кандидат

является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной  основе

(то есть данная деятельность не является его местом работы  или  службы),

то  сведения  об   этом   с   указанием   наименования   соответствующего

представительного органа также указываются в подписном листе.

     Перечисленные в примечании  сведения  указываются  в  верхней  части

подписного листа после данных об основном месте работы или  службы  (либо

рода занятий в  случаях,  предусмотренных  настоящим  Законом)  кандидата

перед данными об избирателях, ставящих свои подписи в  поддержку  данного

кандидата.