Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Положению

                                 Председателю городского Совета депутатов

                                 ________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                 от______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                           (должность заявителя)

                                 Домашний адрес__________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ____________________

                                 Паспорт: серия _____ номер______________

                                 Кем выдан_______________________________

                                        Дата выдачи______________________

                                        Дата рождения____________________

                               Заявление

     В  соответствии  с  решением   городского   Совета   депутатов   "Об

утверждении Положения  "О  порядке  установления  и  выплаты  ежемесячной

доплаты к пенсии за муниципальную службу" прошу установить мне доплату  к

пенсии за муниципальную службу к назначенной в соответствии с Федеральным

законом "О  трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации"  государственной

пенсии________________

_________________________________________________________________________

                          (вид пенсии)

     Государственную пенсию получаю в____________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование органа Пенсионного фонда)

В настоящее время________________________________________________________

                       (указать сведения о работе)

     При трудоустройстве на ________________ службу обязуюсь сообщить  об

этом в органы, выплачивающие доплату к пенсии за муниципальную службу, по

месту жительства.

"__" _______ 200__  года

___________________________________

   (подпись заявителя)

Документы приняты:

"__" ________200__ года

____________________________________

(подпись лица, принявшего документы)