Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

к Закону

Калининградской области

от 18 марта 2008 г. N 231

                              Подписной лист

выборы депутатов ________________________________________________________

    (наименование представительного органа муниципального образования)

"___" ___________________ г.

        (дата выборов)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение муниципального списка

кандидатов в депутаты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование представительного  органа  муниципального  образования)  от

избирательного объединения

_________________________________________________________________________

                           (полное наименование

________________________________________________________________________,

                       избирательного объединения)

во главе которого находятся:

1. _____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения, основное место

       работы или службы, занимаемая должность (род занятий), место

    жительства с указанием наименования субъекта Российской Федерации,

                района, города, иного населенного пункта)

2. _____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения, основное место

       работы или службы, занимаемая должность (род занятий), место

    жительства с указанием наименования субъекта Российской Федерации,

                района, города, иного населенного пункта)

3. _____________________________________________________________________.

   (фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения, основное место

       работы или службы, занимаемая должность (род занятий), место

    жительства с указанием наименования субъекта Российской Федерации,

                района, города, иного населенного пункта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год рож- дения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Серия, номер и дата паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства (город, район, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)	Дата внесения подписи избирателя	Подпись избира- теля
1	2	3	4	5	6	7
---	-------------	---------	------------	-----------	----------	-------

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - число и

   месяц рождения), серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

_________________________________________________________________________

    заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода

   выдавшего его органа, адрес места жительства (наименование субъекта

 Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номера

      дома, корпуса и квартиры, для общежития - номер комнаты) лица,

    собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения) (заполняется

                             собственноручно)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения: ___________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

     Примечание:  Если  у  кандидата,  данные  которого   указываются   в

подписном листе, имеется неснятая и непогашенная судимость, эти  сведения

должны указываться в подписном листе. Сведения о принадлежности кандидата

к общественному объединению и о его статусе в нем указываются,  если  эти

данные указаны им в заявлении о согласии баллотироваться  и  подтверждены

соответствующим  образом.  Если  кандидат,  фамилия  которого  указана  в

подписном листе, является депутатом и  осуществляет  свои  полномочия  на

непостоянной основе (то есть данная деятельность не является  его  местом

работы  или  службы),  то  сведения  об  этом  с  указанием  наименования

соответствующего представительного органа также указываются  в  подписном

листе.

     Перечисленные выше сведения указываются в верхней  части  подписного

листа после данных об основном месте работы или службы (либо рода занятий

в случаях, предусмотренных настоящим Законом) каждого из кандидатов перед

данными  об  избирателях,  ставящих  свои  подписи  в  поддержку  данного

кандидата.

     Количество строк для сведений об  избирателях,  ставящих  подписи  в

поддержку   выдвижения   областного   списка   кандидатов,   определяется

избирательным объединением, изготовляющим подписной лист.