Приложение 1. Подписной лист областного референдума

Приложение 1

к закону

Калининградской области

от 12 июля 2006 г. N 43

                  Подписной лист областного референдума

________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования, где проводится сбор

               подписей участников областного референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения областного референдума с вопросом (вопросами)

"______"              и                          зарегистрированную

________________________________________________________________________

      (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

Регистрационное  свидетельство N ______, выданное "____" _________ года.

Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения

областного референдума "____" _________ года

N п.п.	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или

документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием  наименования  или

кода выдавшего  его  органа,  адрес  места жительства  лица,  собиравшего

подписи, его подпись и дата ее внесения).

Уполномоченный представитель инициативной группы:

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя инициативной группы

по проведению областного референдума, собственноручная подпись и дата  ее

внесения).